Luz Pulsada Intensa IPL - Dermatologia Peru

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Lima - Perú

Equipos de Dermatología y Estética

Nuestra empresa CISMEDICA les presenta su línea de última generación de equipos de Dermatología y estética dentro de los cuales encontrara Equipos de Lasers, IPL, Radio Frecuencia, LED. Equipos de última generación para el tratamiento de manchas, arrugas, despigmentación, rejuvenecimiento, celulítis, acne, depilación, etc. Contando con equipos de las mejores marcas como son: Weifang y Sincoheren, brindando un respaldo y garantía a cada uno de nuestros equipos.

Equipos de IPL

Introducción de tratamiento:

IPL (Luz Pulsada Intensa) es una especie de alta resistencia, de amplio espectro y de luz no sucesiva, lo que puede penetra la epidermis. Utilizando la absorción selectiva de elementos, la luz es absorbida por la melanina en los folículos pilosos. A través de la óptica y el efecto térmico generado que origina la luz, se logra el propósito de eliminar el pelo inesperado con la destrucción de los tejidos folículos pilosos rápidamente y de manera permanente.

IPL puede penetrar en la epidermis y surtirá un efecto excepcional en el pigmento rompiendo el pigmento de las células anormales, cerca de los vasos sanguíneos anormales, estimulan la proliferación de colágeno y mejorar la redistribución de las fibras elásticas, por último lograr el objetivo de eliminación de pigmentos de la piel y el rejuvenecimiento.

Ámbito de aplicación del tratamiento:

1. Eliminar vello no deseado en todas las partes del cuerpo y colores para el cabello
2. Reduce las arrugas y poros de la piel
3. Aclarar y eliminar todo tipo de lesiones pigmentadas por ejemplo, pecas, manchas de piel y manchas de sol.
4. Mejora la calidad de la piel;
5. Rejuvenecimiento de la piel, blanquea la piel y mejora la elasticidad de la piel

Marca: Sincoheren
Modelo: IPL SMQ-A
Descripción: Sienna
Precio: $ 8000 dólares

Tratamientos Aplicables:

Tratamientos	Longitud de Onda	Función
HR: removedor de vello	690-1200nm	Remueve el vello no deseado permanentemente en cualquier parte del cuerpo y vellos de cualquier color.
SR: rejuvenecimiento de piel	560-1200nm	Reduce y remueve las lesiones del pigmento como pecas, manchas, puntos causados por el sol, reduce las arrugas y los poros, rejuvenece la piel y le brinda mas elasticidad

Ventajas del tratamiento:
1. Portátil: IPL es un dispositivo portátil, lo cual es conveniente para moverse.
2. Eficiencia en la depilación. Con su gran Cabezal ahorra 2 veces el tiempo que usted necesita para retirar del vello no deseado.
3. Simple operación y mantenimiento. Pantalla LCD, fácil de usar pantalla táctil hace la operación simple dentro del bloque de diseño de instalación y reparación bastante fácil.
4. Segura y cómoda de tratamiento. Semi-conductor sistema de enfriamiento que hace que la temperatura de del cabezal de cristal llegué a -4 grados durante 5 minutos después de encendido, lo que asegura un tratamiento seguro y cómodo.

Especificaciones

Guía de luz	Sistema óptico de cristal	Densidad de energía	20 - 50J/cm²
Duración de pulso	20 - 149.7ms	Frecuencia	≤1P/3S
Tamaño de Spot	SR: 8×34mm HR: 16×57mm	Sistema de enfriamiento	Triple sistema de semiconductor, aire y agua
Peso neto	25Kg	Peso embalaje	42Kg
Energía	AC220V±10% 50Hz+-10 AC110V±10% 50Hz+-10

Marca: Sincoheren
Modelo: IPL SMQ-A
Descripción: Mini
Precio: $ 7000 dólares

Tratamientos	Longitud de Onda	Función
HR: Removedor de Vello, incluido en el equipo	690-1200nm	Remueve el vello no deseado permanentemente en cualquier parte del cuerpo y vellos de cualquier color.
SR: Rejuvenecimiento, opcional	560-1200nm	Reduce y remueve las lesiones del pigmento como pecas, manchas, puntos causados por el sol, reduce las arrugas y los poros, rejuvenece la piel y le brinda mas elasticidad
VR: Removedor y Vascular, optional	420-1200nm	Remueve lesiones vasculares y acne

Marca: Sincoheren
Modelo: IPL SMQ-A
Descripción: Big Spot
Precio: $ 9900 dólares

Tratamientos	Longitud de Onda	Función
HR: Removedor de Vello, incluido en el equipo	690-1200nm	Remueve el vello no deseado permanentemente en cualquier parte del cuerpo y vellos de cualquier color.
SR: Rejuvenecimiento,	560-1200nm	Reduce y remueve las lesiones del pigmento como pecas, manchas, puntos causados por el sol, reduce las arrugas y los poros, rejuvenece la piel y le brinda mas elasticidad

Marca: Sincoheren
Modelo: IPL SMQ-A
Descripción: 3 sondas
Precio: $ 11,900 dólares

Tratamientos	Longitud de Onda	Función
HR: Removedor de Vello, incluido en el equipo	690-1200nm	Remueve el vello no deseado permanentemente en cualquier parte del cuerpo y vellos de cualquier color.
SR: Rejuvenecimiento	560-1200nm	Reduce y remueve las lesiones del pigmento como pecas, manchas, puntos causados por el sol, reduce las arrugas y los poros, rejuvenece la piel y le brinda mas elasticidad
VR: Removedor y Vascular	420-1200nm	Remueve lesiones vasculares y acne

Temas Dermatología Peruana

Textos de Literatura Dermatologia para la Comunidad Dermatologica del Peru

Efecto de la fototerapia con luz de banda ancha, sola y en combinación con denervación bilateral de las patas de gallo con Toxina Botulínica tipo A

Jean Carruthers; Alastair Carruthers
Dermatologic Surgery; Volume 30: Issue 3, March 2004; 355-366

La luz de banda ancha (BBL; Luz Intensa Pulsada; Lumenis Ltd.) es una tecnología potente y no ablativa cuyo blanco es la melanina y la hemoglobina, y que estimula la formación de colágeno y elastina. El tratamiento con toxina botulínica tipo A (BTX-A) de la región lateral periocular relaja las fibras verticales del músculo orbicular y conduce a la mejoría del aspecto de las arrugas laterales de pata de gallo y a la ampliación de la apertura palpebral.

Nuestro objetivo fue comparar los efectos de la BBL en aplicación a toda la cara, con BTX-A y sola, y en aplicación única en mujeres con pieles tipo Fitzpatrick I-III y con arrugas Glogau II-III, y asociación significativa de lentigos faciales y telangiectasias.

Se realizó un estudio prospectivo, randomizado, de 30 mujeres con arrugas de pato de gallo de moderadas a intensas. La mitad de ellas se trataron con BTX-A y BBL, y la otra mitad sólo con BBL. La respuesta al tratamiento se controló clínica y fotográficamente. Se realizaron biopsias de la piel de la región temporal en dos personas de cada grupo y se tiñeron con el método tricrómico de Masson.

Las pacientes tratadas con la combinación BTX-A y BBL mostraron mejor respuesta al tratamiento, tanto en reposo como en sonrisa máxima así como una ligera mejoría en los lentigos, telangiectasias, tamaño de los poros, y textura de la piel facial, en relación a las pacientes que recibieron tratamiento con solo BBL. Las biopsias de la piel mostraron aumento del colágeno dérmico de cada grupo.

Como conclusión podemos indicar que las pacientes de este estudio se beneficiaron de ambos tratamientos. Pero aunque la aplicación única de BBL condujo a una notable mejoría en las telangiectasias, lentigos y textura de la piel en toda la cara, los mejores resultados de todas las categorías se consiguieron con la terapia combinada. Además fue notable una mayor mejoría en la estética de toda la cara mediante el tratamiento combinado BTX-A y BBL. Estos resultados sugieren que ambos tratamientos, aunque evidentemente son complementarios, pueden actuar de forma sinérgica para producir los efectos clínicos óptimos, revolucionando el tratamiento del envejecimiento facial.

Tratamiento de Hirsutismo e Hipertricosis con láser de Alejandrita

Dr. Kenneth R. Beer
Dermatólogo de Esthetic Center West Palm Beach, Florida, USA
Introducción
El Hirsutismo se define como "un exceso de crecimiento del vello terminal en las mujeres de una manera más propia del varón". La Hipertricosis se define como "un exceso de crecimiento del vello no localizado en las áreas de la piel dependientes del andrógeno". Las causas del Hirsutismo son numerosas e incluyen una hipertricosis congénita, localizada y generalizada.

La hipertricosis adquirida puede ser asociada con las ingestión de ciertos medicamentos (andrógenos, minoxidil y ciclosporina, además de otras). El hirsutismo puede ser familiar, asociado con síndromes endocrinos (como la enfermedad del ovario poliquístico); tumores de la glándula adrenal, pituitaria y ovario.

Los tratamientos disponibles para la hipertricosis y el hirsutismo son numerosos, y tienen diferentes grados de efectividad. Los medicamentos de uso tópico, la depilación con cera, depilación química, electrolisis, y reducción del vello mediante láser son modalidades usadas para quitar el exceso de vello.

El doctor Kenneth R. Beer, Dermatólogo del Esthetic Center West Palm Beach de Florida, ha utilizado el Láser de Alejandrita (Mini-GentleLASE) para la reducción permanente del vello desde hace varios años y aquí describe el tratamiento de uno de sus pacientes.

Eficacia del láser
La edad, la raza, el sexo, la localización o el nivel hormonal son algunos de los factores que influyen en el crecimiento del vello, y también condicionan la efectividad del tratamiento con láser. De esta manera, el láser es más efectivo en la fase de crecimiento (entre un 50% y un 80%), ya que existe una mayor cantidad de melanina.

La duración de los tratamientos depende de la extensión de la zona que se va a tratar, del tipo de vello y fototipo de piel de cada paciente.

En general el tratamiento del hirsutimo con láser no es doloroso, aunque puede resultar molesto en personas más sensibles. En cualquier caso, es una molestia tolerable que no precisa anestésicos y el único efecto secundario es un leve enrojecimiento (eritema perifolicular) de la piel que desaparece en pocas horas. Después del tratamiento es aconsejable utilizar cremas hidratantes para calmar la zona y utilizar protección solar.

Método
Después de una evaluación endocrinológica, para descartar posibles problemas hormonales, se obtuvo el siguiente informe. El paciente es una mujer de 24 años de edad con un historial familiar de hirsutismo. Su piel era de tipo IV en la escala de Fitzpatrick.

Los parámetros del tratamiento fueron los siguientes: tamaño de spot 12 mm, DCDTM 70 y fluencia de 20 J/Cm2. Después de los cuatro primeros tratamientos la energía fue incrementada hasta 25 J/Cm2. Las áreas tratadas incluían la barbilla y labio superior. Antes y después de cada tratamiento, se aconsejo al paciente usar una crema solar con factor de protección 30.

Resultados
Después de siete sesiones con Láser de Alejandrita (Mini-GentleLASE), los resultados fueron tan satisfactorios que el paciente mejoró significativamente su autoestima. Después de este tratamiento, habitualmente se produce aproximadamente un 80% de reducción en la cantidad y densidad del vello.

No se detectó hiperpigmentación postoperatoria ni marcas en la piel tras el tratamiento

Conceptos básicos en resurfacing ablativo y fotorejuvenecimiento no ablativo: Las dos caras de la misma moneda
Dr. Mario Trelles
La introducción del resurfacing láser para tratar el daño solar y arrugas de la piel ha supuesto un avance importante para la dermatología y la cirugía estética. Hoy conocemos que el resurfacing láser es más fácil de controlar en su acción que el peeling químico y que la dermoabrasión mecánica.

En manos expertas, el láser de CO2 consigue un excelente rejuvenecimiento de la piel, renovando la epidermis y creando una dermis rica en colágeno. No obstante, el inconveniente de estos logros es que exigen una fase inicial de exudación y costras, seguida de un prolongado período de eritema, que dejan al paciente alejado de sus ocupaciones laborales y sociales.

Con la incorporación del láser de Er:YAG se pudo reducir el tiempo de eritema, debido a que produce menor daño térmico residual (DTR) pero, cuando a largo plazo se examinan los resultados conseguidos, se nota menor eficacia de este laser frente al de CO2.

Sin embargo, si para efectuar el resurfacing se cambian los parámetros de emisión del láser de Er:YAG, pueden conseguirse resultados comparables a los que se obtienen con el láser de CO2. Para conseguirlo, el láser de Er:YAG deberá utilizarse primero en modo ablativo, a fin de eliminar limpiamente la epidermis y, posteriormente, programarse en parámetros no ablativos para producir un DTR de similares características a la que consigue el láser de CO2, notándose además que el período de eritema puede acortarse significativamente.

Combinando los láser de CO2 y Er:YAG en un sólo sistema, puede usarse la emisión de este último para eliminar la epidermis y seguidamente, con una programación para irradiación subablativa con el láser de CO2, puede crearse un DTR suficiente para desarrollar de forma efectiva mecanismos de renovación y rejuvenecimiento de la piel.

El tratamiento no ablativo con láser para rejuvenecer la piel comenzó con la utilización de la longitud de onda 1.320 nm, correspondiente al láser de Nd:YAG. Este láser, complementado con un sistema de enfriamiento dinámico y un sensor de temperatura de la piel en tiempo real, posibilita una coordinación técnica ventajosa para evitar lesionar la epidermis, creando un DTR capaz de estimular la formación de nuevo colágeno.

Pero, en ocasiones, los pacientes no muestran satisfacción con los resultados que la piel obtiene a corto plazo, a pesar de que las histologías enseñan claros efectos de estimulación del colágeno, que reorganiza su reorientación paralelamente bajo la unión dermo-epidérmica. Pero, si estos tratamientos se complementan con un programa de atención y cuidados de la epidermis, los resultados a largo plazo son mejores, consiguiéndose también la satisfacción del paciente.

El láser de 585 nm se ha unido a la lista de ofertas para tratar las arrugas sin lesionar la epidermis, debido a la acción que probablemente ejercerían mediadores del crecimiento del colágeno liberados durante la absorción de esta longitud de onda en los vasos sanguíneos. Debido a la relativa profunda absorción en la dermis de esta longitud de onda, el depósito de nuevo colágeno se realiza en un estrato profundo de la piel por lo que, en consonancia con ésta observación, la longitud de onda de 1.450 nm, producida por un diodo láser, se oferta para la formación de colágeno a nivel más superficial, ya que su penetración no es tan profunda en la dermis. Este láser de diodo precede sus disparos con un sofisticado sistema de enfriamiento dinámico producido por un spray frio que permite pasar altas energías a la dermis para conseguir un DTR que estimule la formación de colágeno.

Otra alternativa de más amplios objetivos emplea un sistema de luz intensa pulsada (IPL). Su aceptación para la práctica del resurfacing no ablativo ha sido bien recibida y en la actualidad se emplea extensamente. Gracias a los filtros de corte que incorpora este sistema, se consigue dirigir longitudes de onda de absorción más específica por los cromóforos diana sobre los que se desea actuar: hemoglobina (capilares), melanina (lesiones pigmentarias).

La emisión infrarroja, que también dispara el sistema IPL se absorbe en la dermis para conseguir la formación de nuevo colágeno. Como consecuencia, el envejecimiento que causa el sol en la piel, las arrugas, lesiones vasculares y pigmentarias, pueden resolverse ventajosa y efectivamente con el Sistema IPL.

Razonablemente, hoy sabemos que para emplear los varios sistemas de tratamiento de la piel envejecida es extremadamente importante una buena selección del paciente. Cuenta, asimismo la experiencia del médico que debe fundamentarse en el conocimiento de los fenómenos de la interacción luz-tejido. En realidad, el rejuvenecimiento cutáneo ablativo y no ablativo, son diferentes modalidades terapéuticas, pero ambas, a través del DTR, buscan una acción inflamatoria que promueva rejuvenecer la piel gracias a la creación de nuevo colágeno

Fototerapia del acné: Nueva perspectiva de tratamiento
Dr. Mariano Vélez

El acné es una de afecciones dermatológicas más frecuentes y se observa primordialmente en la pubertad. Esta patología afecta a la unidad pilosebácea con aumento de la producción sebo y posterior producción de comedones y proliferación bacteriana en los mismos. El origen es multifactorial estando entre ellos los factores hormonales, genéticos, medicamentos y de estrés entre otros.

El proceso cutáneo se presenta con lesiones pleomórficas que nos darán las distintas formas y grados diferentes de severidad, que se manifiestan con lesiones que van desde comedones abiertos (puntos negros) ó cerrados (blancos), papulas, pústulas, nódulos y quistes ó abscesos y secuelas cicatriciales.

En las formas inflamatorias se observa como germen contaminante más usual el Propionibacterium acnes, el cual determinará el componente inflamatorio de las lesiones.

En el tratamiento del acné existen diferentes terapias aunque muchos pacientes no responden adecuadamente al tratamiento ó producen efectos secundarios no deseables. Es conocida desde la antigüedad la mejoría del proceso acnéico en los meses de verano, probablemente relacionada con la exposición solar. Últimamente estudios de Stillman y Shalita, así como los de Papageorgiou han observado que el P. acnes produce porfirimas endógenas en su proceso metabólico normal, siendo esta sustancia reactiva a la luz azul y en menor medida a la luz roja, produciendo una reacción fototóxica para la célula bacteriana. Todo ello provocará la destrucción de la misma y con ello la mejora del proceso acnéico inflamatorio.

La utilización de la luz visible azul-violácea de banda estrecha (407-420 nm) ClearLight- en el acné inflamatorio produce este efecto fototóxico. Se ha observado que la aplicación como monoterapia, de 8 sesiones (2 veces por semana) de 15 minutos de dicha emisión azul-violeta a una intensidad lumínica de 70 a 90 mW/cm2, produce en acné inflamatorio leve y moderado una mejora altamente significativa entre el 70 al 80% en la reducción del número de lesiones inflamatorias.

Su eficacia puede compararse a los efectos obtenidos con antibióticos orales, aunque más rápido y sin los efectos secundarios asociados con fármacos antiacné de administración tópica u oral.

La Fototerapia con banda estrecha de luz-violeta es una alternativa no invasiva a tratamientos con antibióticos tópicos u orales.

FotoFacial: Un nuevo tratamiento con Luz Intensa Pulsada para el rejuvenecimiento cutáneo no invasivo
Patrick Bitter Jr. M. D.
Dermatólogo, USA

Introducción
La popularidad de los nuevos tratamientos cutáneos no invasivos y no ablativos ha aumentado mucho en los últimos tiempos. Esto es en parte gracias a los adelantos tecnológicos que han permitido ir más allá en los tratamientos cutáneos no invasivos y también debido a la gran demanda de tratamientos por parte de los pacientes, que ven la piel visiblemente mejorada, con un mínimo o nulo tiempo de recuperación. Entre las más nuevas tecnologías se cuentan la micro-abrasión para la mejora de la superficie cutánea y la reducción de las arrugas mediante un láser Nd-YAG que emite a 1320 mm. Estas técnicas producen resultados que van de modestos a medios, limitándose a mejorar sólo algunas de las alteraciones visibles de la piel envejecida.

La tecnología de la Luz Intensa Pulsada que utilice una lámpara pulsada que emite en un amplio espectro de luz no-coherente dentro del espectro visible e infrarrojo cercano, se ha usado de manera eficaz para tratar una gran variedad de lesiones vasculares y pigmentadas y también en fotodepilación (1,2). Este artículo describe un nuevo uso de la tecnología de luz intensa pulsada para mejorar visiblemente la apariencia de la piel fotoenvejecida. La técnica, llamada FotoFacial, fue descrita por primera vez por el autor (3,4). La técnica FotoFacial aplica una serie de tratamientos en todo el área facial que obtiene una visible mejoría, que se mantiene y es predecible, de la piel. Los resultados son únicos con la tecnología de la Luz Intensa Pulsada y difieren de los resultados que se obtienen actualmente con otro tipo de tratamientos.


Conceptos y Definiciones
Establecer algunas definiciones puede ayudarnos a entender mejor el concepto de Fotorrejuvenecimiento con Luz Intensa Pulsada (IPL). El Rejuvenecimiento Cutáneo es cualquier tratamiento o proceso que mejora visiblemente la apariencia de la piel alterada por la edad o el sol. Estos tratamientos de la piel podrían incluir, tratamientos tópicos como ácido retinoico, peeling químicos con varios agentes, micro-dermabrasión y resurfacing con láser.

El verdadero rejuvenecimiento cutáneo es un proceso que mejora todos los elementos visibles de la piel alterada por el sol o por la edad, incluyendo arrugas, laxitud, rugosidad, poros agrandados, telangiectasias, eritemas, enrojecimiento y pigmentación irregular, siendo el rejuvenecimiento cutáneo no invasivo la mejora visible de la piel en personas mayores de una manera no invasiva y sin ablación.

El Fotorrejuvenecimiento es la mejora visible de la piel usando un láser o fuente de luz.

El FotoFacial se define como una serie de tratamientos sobre todo el área facial usando una luz intensa pulsada que mejora ostensiblemente la apariencia de la piel de una manera previsible y mantenida.

La Fototermolisis selectiva es un concepto que describe la interacción de la luz láser con el tejido (5) y permite escoger selectivamente algunos elementos del tejido (piel) gracias a la naturaleza monocromática de la luz láser. La Luz Pulsada Intensa usa una fuente de luz filtrada, no coherente y policromática que se ha usado tradicionalmente de la misma manera que un láser para alcanzar selectivamente los elementos pigmentados o vasculares cutáneos (1,2). Este nuevo enfoque de utilización del IPL con un comportamiento parecido al láser, ha producido de forma satisfactoria la eliminación de lesiones vasculares y pigmentadas. El uso del IPL también ha presentado algunas limitaciones y retos, particularmente en el tratamiento de lesiones pigmentadas y vasculares en fototipos de piel más oscura, especialmente en los fototipos de la escala Fitzpatrick IV o mayores.

El procedimiento FotoFacial presenta un nuevo concepto y enfoque en el tratamiento cutáneo dado que en vez de escoger selectivamente y tratar lesiones individuales, la técnica FotoFacial trata de manera no selectiva la piel en el área facial, cuello, escote, dorso de las manos, etc., al aprovechar la banda ancha de luz no-coherente producida por el sistema IPL para eliminar selectivamente lesiones cutáneas visibles mientras mejora la apariencia de la piel de manera no-selectiva. Esta técnica produce un resultado que es diferente a los obtenidos por diversos equipos láser y al uso tradicional del IPL, dando una piel más saludable, más joven y natural.


Rejuvenecimiento cutáneo FotoFacial IPL, técnica, aplicaciones y resultados
Existen tres características claves que caracterizan la técnica FotoFacial. Primero, se trata toda el área cutánea (ejemplo la cara, el cuello, pecho o el dorso de las manos). Segundo, es esencial llevar a cabo suficientes tratamientos, normalmente un mínimo de cinco. Tercero, los parámetros de tratamiento que se seleccionan son más "suaves" que los parámetros tradicionales del IPL para obtener una termólisis eficaz de las lesiones vasculares y pigmentadas. Los parámetros más suaves producen sólo un eritema limitado, de corta duración, edema o decoloración sin púrpura. Esto permite que cada tratamiento se lleve a cabo sin casi tiempo de convalecencia.

En el procedimiento FotoFacial, los tratamientos normalmente se llevan a cabo en intervalos de tres semanas. La cara se trata completamente excepto los párpados superiores. El área de la barba no se trata en hombres que quieran evitar cualquier pérdida de pelo. Según la experiencia del autor, aproximadamente la mitad de los pacientes masculinos escogen incluir el área de la barba en los tratamientos. Los intervalos de tratamientos que tengan una duración superior a tres semanas no reducen el resultado final.

Tanto los VascuLight, PhotoDerm VL/PL o Multilight (ESC Sharplan, Norwood, Ma, USA) se usan en tratamientos FotoFaciales. Cada uno de estos equipos IPL emite en una banda ancha de luz pulsada en la gama de luz visible que puede ser filtrada. El usuario puede seleccionar una amplia gama de duraciones de pulso e intervalos entre pulsos con series de pulsos de uno a tres. Las fluencias pueden variar de 15 a 90 julios/cm2. Los diferentes filtros de corte permiten al cirujano filtrar de manera selectiva las longitudes de onda más bajas del espectro visible (ej. Por debajo de 550, 575 o 590nm). Esto permite tratar pieles de tipos I a IV.

La fluencia, duración del pulso e intervalos entre pulsos varían en el mismo tratamiento, tanto como sea necesario para optimizar resultados. Se realizan uno o dos pases sobre toda el área en cada sesión de tratamiento. Se aplica un gel de enfriamiento (4 a 10ºC) incoloro con una capa de 5mm de grosor sobre la guía de cuarzo del cabezal. La piel se estira manualmente antes de cada pulso para trabajar sobre una superficie uniforme, suave y sin arrugas. Los ojos del paciente se protegen con protectores oculares externos de plástico o metal durante todo el tratamiento. Se aplica una capa gruesa de crema anestésica tópica al 4% de lidocaína (Elamax, Ferndale, MI, USA) durante 30 minutos o más, antes de cada tratamiento. Esto produce un grado satisfactorio de anestesia haciendo los tratamientos muy cómodos para los pacientes (6). El médico vigila el final del procedimiento para determinar la eficacia de cada tratamiento. Se puede observar una respuesta inicial eritematosa con un ligero edema y oscurecimiento de las lesiones hiperpigmentadas al cabo de dos a cinco minutos de aplicar cada sesión. Podría producirse edema y borrado de telangiectasias o desaparición inmediata de vasos.

El éxito del tratamiento FotoFacial depende sólo parcialmente de los parámetros seleccionados. Es igualmente importante para el éxito del tratamiento, como sutileza de la técnica, otros factores no relacionados con los parámetros, como la distancia entre la guía y la piel, el estirado manual de la piel y la cantidad y temperatura del gel de enfriamiento.

Finalmente, el resultado que se obtiene durante y después del tratamiento, se modula y mejora por el uso de productos para el cuidado de la piel. El protocolo para el cuidado de la piel es individualizado según el tipo de piel de cada paciente y el problema inicial con el que vino a la consulta. Cada protocolo incluye un filtro solar de alta protección y podría incluir también ácido ascórbico, ácido retinóico, kójico e hidroquinona.


Aplicaciones del procedimiento FotoFacial
El procedimiento FotoFacial, cuando se realiza como se describe en la sección anterior, obtiene una mejoría mantenida y visible de la piel. El resultado final es una piel que parece más joven, más saludable y más tersa. El tratamiento FotoFacial se usa para las siguientes aplicaciones:

1. Tratamiento del eritema y enrojecimiento del área facial, cuello y escote
2. Tratamiento de rosácea
3. Tratamiento de poiquiloderma
4. Tratamiento de la piel del área facial alterada por el sol
5. Tratamiento de áreas no faciales alterada por el sol
6. Tratamiento de alteraciones de la pigmentación, como melasma y léntigos
7. Mejoría de la piel en pacientes con cambios de edad tempranos

Además, el procedimiento FotoFacial ha sido usado por el autor después de un resurfacing cutáneo con láser para resolver de manera más rápida el eritema y la hiperpigmetación, después de un peeling químico y de una ritidectomía. El procedimiento FotoFacial mejora visiblemente todos los elementos de la piel alterada por la edad de manera mantenida y predecible. Las arrugas, la textura de la piel, la laxitud cutánea, la aparición de poros, irregularidades de pigmentación, eritemas, telangiectasias y enrojecimiento muestran un alto grado de mejoría. Los resultados de tratamiento del autor con la técnica FotoFacial ya han sido publicados (3,4). La mejoría media de las arrugas es de un 30%, con casi la mitad de los pacientes mostrando un 50% de mejoría o incluso más en arrugas finas. Dos tercios de los pacientes observan un 50% de mejoría en la tersura de la piel y un 25% mejoran en el tamaño del poro.

El enrojecimiento mejora en más de un 50% en un 60% de pacientes. La figura 1 muestra una mejoría en arrugas, telangiectasias y textura de la piel con los tratamientos FotoFaciales. La figura 2 muestra una mejoría en la pigmentación y la textura de la piel en un paciente hispánico de cincuenta años después de tres tratamientos FotoFaciales. En todos los pacientes se observó un grado de mejoría, de un 70%. Casi un 90% de los pacientes están satisfechos con los resultados y más de un 90% recomendaría los tratamientos.

Cirugía Cosmética Láser: un arma de alta tecnología en la lucha contra el envejecimiento de la piel
U.S. Food and Drug Administration. FDA Consumer Magazine. Artículo por Alexandra Greely. Informe mayo-junio 2000

Vaporización
Durante estos últimos años, los láseres han mostrado una imagen rayana en la ficción, llegando a ser una de las armas más prometedoras en manos del cirujano y del dermatólogo para el tratamiento del enevejecimiento de la piel.

Según la American Academy of Cosmetic Surgery en Chicago, unos 170.000 americanos, hombres y mujeres, se sometieron en 1998 a láser- resurfacing facial, frente a 138.891 en 1996; un incremento de un 64%. . Esto significa casi dos veces el número de las intervenciones quirurgicas faciales más tradicionales realizadas el mismo año.

El láser- resurfacing consiste en realizar mediante láser una quemadura muy controlada, vaporizando las capas superficiales de la piel de la cara, y eliminando, no solo las arrugas producidas por el sol y la expresión facial, sino también las cicatrices del acné, las arrugas y los surcos en torno a nariz y boca, así como las lesiones superficiales benignas e incluso precancerosas. En todos estos casos la técnica láser crea una superficie sobre la cual puede crecer una nueva piel. Aunque la FDA no regula la actuación profesional de los cirujanos que emplean estas técnicas, si que es responsable del conocimiento de los láseres comercializados para las indicaciones establecidas por el fabricante.

Láseres en Cirugía Cosmética

Desde su descubrimiento en 1.958, el láser ha llegado a ser una poderosa técnica industrial, pero sus aplicaciones en medicina también han sido totalmente revolucionarias. Esto se explica, indica Richard Felten, del Centro de la FDA para Insturmentación y Salud Radiológica, porque los láseres usados como instrumentación quirúrgica pueden cortar los tejidos sin producir excesiva hemorragia. De hecho, los láseres pueden coagular tejidos y producir hemostasia, " algo que un bisturí no puede hacer", según indca Felten.

Otra ventaja es que en muchas intervenciones los cirujanos pueden dirigir el haz láser y actuar sobre determinadas zonas más fácilmente que utilizando un bisturí. Finalmente, la elección de láseres de una determinada longitud de onda permite a los cirujanos utilizar selectivamente la más adecuada para cada tipo de tejido o lesiones, sea hemangiomas o folículos pilosebáceos, sin afectar el tejido vecino.

La utilización del láser para el resurfacing facial se descubrió por accidente., dice Felten. Durante un tratamiento de cicatrices de acné mediante láser, los cirujanos comprobaron que tras el resurfacing, la piel en torno a las cicatrices hacía la cicatriz menos visible, de modo que las pequeñas arrugas adyacentes a la zona disminuían mucho.

"El resurfacing es muy llamativo" dice Stephen Perkins, M.D., Presidente de la Academia Americana de Cirugía Plástica y Reconstructiva y del Centro de Cirugía Plástica Meridian, de Indianapolis, "porque es un modo de conseguir una nueva capa de piel no dañada por el sol y más juvenil".

El colágeno es la proteína fibrosa clave del tejido conectivo de la piel, y contribuye a proporcionar a la piel su textura. El envejecimiento natural, y factores tales como el daño solar y el fumar ayudan a romper la capa colágena de modo que en la piel, anteriormente lisa, aparecen arrugas. Ahora , tras el tratamiento láser, se forma colágeno más joven, indica Jay Burns, M.D., miembro del Instituto de Cirugía Plástica de Dallas y Profesor Asistente de Cirugía Plástica de la Escuela Médica Southwestern de Texas.

El láser resurfacing puede rejuvenecer de 10 a 20 años el aspecto de los pacientes, y los resultados pueden permanecer de 8 a 10 años, dice Tina Alster, M.D., directora del Instituto de Cirugía Dermatológica Láser de Washington. Pero ella insiste que después del tratamiento láser, los pacientes deben evitar tomar el sol, lo que afectaría gravemente su piel. Los pacientes pueden repetir el tratamiento al cabo de un año, pero por lo general el primer tratamiento tiene tales resultados positivos, que no se precisa la reintervención.

¿Conviene el Resurfacing?

No todo el mundo es candidato ideal para el láser resurfacing. Perkins explica: "ciertas personas con piel muy sensible no pueden tolerar las medicaciones y cosméticos empleados en la piel durante la curación". Perkins también indica que los grupos étnicos de piel más oscura no son candidatos, porque el tratamiento láser altera el color de la piel de modo demasiado dramático e impredecible. Por otra parte, Alster cree que en manos de un cirujano con experiencia, las personas con piel de tono oscuro, aunque no sean candidatos ideales, sí que pueden beneficiarse de la técnica.

Alster previene que no es buen candidato al resurfacing quien no está mentalmente preparado para él, o quien espera resultados inmediatos. "No es una cirugía ambulatoria fácil" dice, los pacientes potenciales deben saber que tendrán un postoperatorio difícil y que deberán permanecer en casa de siete a diez días. Además, no deben esperar que después de la intervención tendrán una piel sin imperfecciones. "Yo no puedo prometer- indica- proporcionar una piel sin arrugas, sin cicatrices". Sin embargo, los pacientes si pueden esperar alcanzar una mejoría del 50 %.

Hay que saber que hay que esperar al menos 10 dias antes de aplicarse maquillaje. Para un tratamiento satisfactorio, esto significa seguir un riguroso tratamiento post-cirugía, incluyendo una adecuada limpieza de la piel, la aplicación de un lubricante dérmico.

¿Cuáles son los riesgos?

Como en cualquier otro tratamiento médico, los pacientes pueden sufrir ciertas complicaciones - la mayoría pasajeras- como eritema prolongado, mayor sensibilidad en la zona, rubor súbito y cambios de pigmentación, en especial hiperpigmentación, indica el Dr. Rox Anderson , director del Centro Láser del Massachussetts General Hospital en Boston.

También, indica, hay otros riesgos son más serios, y posiblemente permanentes, como la hipopigmentación: "en algún momento entre uno y dos años después del tratamiento se aprecia el aclaramiento permanente del color de la piel en la zona en que se realizó el tratamiento".

Por último, añade, en un 2 por ciento de los casos puede aparecer una cicatriz, debido a un inadecuado tratamiento postoperatorio, con la posible aparición de una infección. O también, dice Alster, debido a que el cirujano ha profundizado demasiado durante el tratamiento, produciendo una lesión irreparable de la piel.

Consideremos el caso de Anne Jones (no es su nombre real), que vive en el Mississippi semi-rural, mujer de un médico, y mujer de su casa. Deseando eliminar unas ligeras cicatrices de acné, acudió a un cirujano plástico bien considerado, quien le hizo la intervención de laser- resurfacing. Tras un periodo de recuperación de cinco meses, Jones comprobó que algo había ido muy mal. Su expresión fue: "Ha quemado mi cara". Toda ella estaba enrojecida, con tejido cicatricial en toda la zona tratada.

Eventualmente Jones requirió la ayuda de un oftalmólogo que tenía gran conocimiento de las técnicas láser (muchos oftalmólogos utilizan láser para cirugía correctiva ocular). Al verla, exclamó: "Me preocupa mucho lo que le ha ocurrido a Vd". El cirujano, indicó, había sido demasiado agresivo, y además no había utilizado el equipo adecuado. La piel se había calentado demasiado y había quedado gravemente quemada".

Como en el campo de la cirugía cosmética láser trabajan tanto médicos bien cualificados como mal cualificados, los usuarios pueden tener problemas. Dice Perkins: "De pronto aparece una gran utilización de láseres por personas no cualificadas, porque algunos fabricantes tienen un gran interés de vender sus productos y organizan estancias , reuniones o cursos de uno o dos días para su aprendizaje". Lo cual significa, dice Alster, que tienen unidades láser los dentistas, los obstetras-ginecólogos y los médicos de familia, que ahora ofrecen realizar láser- cirugía.

"Quien desee hacer láser cirugía debe , primero, conocer las bases físicas de cómo la energía láser se absorbe por los tejidos, y como el tejido responde a esta absorción" indica Felten, de la FDA. "Después debe acudir a un Centro donde se realice cirugía láser, y observar cómo utiliza el equipo un cirujano experimentado". Además, indica Anderson, las personas que están en mejores condiciones para utilizar el láser en la piel son los profesionales que mejor conocen la peil y la cirugía de la piel; los dermatólogos y los cirujanos plásticos.

"Algunos pueden elegir una unidad láser no conveniente, o un cirujano puede creer que "más es mejor", lo que puede conducir a producir una quemadura importante" dice Alster. Y algunos operadores no saben que deben tener cuidado al quitar la piel parcialmente disecada o que deben controlar el movimiento de la mano que mantiene el puntal láser durante la operación.

Hasta la fecha no existe ninguna política nacional para dar alguna credencial a los que practican la cirugía láser. Felten dice que la FDA es responsable de conceder individualmente a cada fabricante el permiso de comercialización de sus láseres según sus indicaciones específicas. La FDA también recomienda la necesidad del necesario aprendizaje para la utilización del láser.

Pero el dar credenciales es una función del estado, puesto que el estado es responsable de las licencias de médicos y enfermeros, y los estándares de aprendizaje del láser varían de un estado a otro.

Esto es una mala noticia para enfermas como Jones. Dos años después de su tratamiento gastó casi 70.000 dólares tanto en la cirugía inicial y las consultas subsecuentes como en la cirugía correctora para eliminar las cicatrices. Ella dice que reclama parte de su vida, y que se arrepiente amargamente de haberse sometido a la cirugía inicial. "Nunca estaré totalmente bien" -dice- "Nunca haría esto de nuevo".

Encontrar el mejor profesional

Seleccionar un cirujano láser es como elegir a un médico cualificado para cualquier tratamiento. "Los usuarios preguntan más para encontrar un buen taller mecánico" -dice Alster-. "Se trata de cirugía, lo cual supone la existencia de riesgos y complicaciones. Aunque parece un tema fácil, no lo es. Cuando hablamos de tratamientos láser de la piel, hablamos de tratamientos más difíciles que los oftalmológicos".

Un buen punto de partida de esta búsqueda es utilizar Internet. El usuario puede encontrar miles de páginas Web, que informan de especialistas, de sociedades de cirugía láser y cirugía plástica, y de información general. Pero los usuarios deben ser cautos con la información obtenida a partir de Internet, comprobando la veracidad de lo afirmado, puesto que los profesionales poco escrupulosos pueden dar la misma información que los profesionales debidamente cualificados.

Alster sugiere preguntar previamente a varios profesionales y valorar sus respuestas y sus credenciales. Después de todo, dice, lo que cuenta es la habilidad quirúrgica del médico, y el láser no es más que el instrumental del médico.

El paso siguiente es fundamental: hacer las preguntas correctas. Alster indica que se pregunte si el médico ha tenido el debido aprendizaje, y si el equipo es propio o alquilado (quienes poseen su propio equipo han debido hacer el debido aprendizaje de manejo y de cirugía láser). Pida ver imágenes de antes y después de los casos ya tratados por él, y sepa los diferentes tipos de láser que maneja, y con que frecuencia se utiliza cada unidad. "No hay una unidad láser que lo haga todo" dice Alster, advirtiendo a los pacientes que seleccionen un cirujano que ofrezca en la práctica más de un solo sistema de láser. "Hay que utilizar el láser correcto para la indicación correcta. Por ello, el profesional que le estudie debe hacer el diagnóstico correcto", dice Alster, que posee al menos 10 diferentes tipos de láser en su Centro.

Por supuesto, la decisión final puede ser dificil, puesto que ningún médico puede garantizar el resultado perfecto o dar una seguridad completa sobre los resultados, pero los pacientes bien informados con expectativas razonables pueden obtener una piel más joven y de mejor aspecto.

Resurfacing combinado con Derma K (Erbio-Yag + CO2) y Toxina Botulínica en el rejuvenecimiento facial
Dr. Fernando Urdiales
Fecha de Publicación: Diciembre de 2001

La aparición a finales de los 90 del láser combinado para el resurfacing facial ha revolucionado la sistemática a seguir en este tipo de tratamientos.

El láser de Erbio-yag cuenta con una longitud de onda de 2.940 nm y un pulso ultracorto de 350 microsegundos. Esta característica técnica le da la posibilidad de vaporizar más eficazmente en superficie, superando la capacidad de ablación del láser de CO2, y todo ello sin apenas trasmitir calor en profundidad.

El láser de CO2, con una longitud de onda de 10.600 nm, y un pulso de 200 milisegundos, cuenta con mayor penetración por pulso y menor capacidad de ablación que el láser de erbio. El láser de CO2 provoca una mayor transmisión de calor en profundidad, calentando, coagulando y efectuando una necrosis térmica perilesional en modo ablativo.

La combinación de ambas tecnologías (erbio ablativo + CO2 subablativo) permite un rejuvenecimiento facial a la carta, controlando perfectamente con el erbio la profundidad a la que queremos trabajar y calentando en profundidad con el láser de CO2, lo que provoca una estimulación para la síntesis de colágeno y glucosaminoglicanos, elementos fundamentales del tejido conectivo.

La combinación de estas tecnologías con la toxina botulínica facilitan unos mejores resultados en todas las arrugas de fruncimiento frontales, entrecejo y perioculares, permitiendo una mejor epitelizacion post-resurfacing.

Evolución y perspectiva del rejuvenecimiento cutáneo con láser y luz intensa pulsada
Dra. Montserrat Planas
Fecha de Publicación: Diciembre de 2001

En la evolución del láser y la luz pulsada intensa pulsada (IPL) en el rejuvenecimiento cutáneo, el objetivo principal se ha basado en lograr resultados óptimos, minimizando cada vez más los efectos indeseados de éstos procedimientos. Reducir efectos secundarios, evitar y subsanar las complicaciones y evitar al máximo los postoperatorios tediosos permiten al paciente lograr su objetivo sin apenas renunciar a su rutina socio-laboral.

En esta línea, supuso un avance importante la comercialización de los láseres ó IPL que se basan en la fototermolisis selectiva, cuyo objetivo principal es lograr destruir el tejido diana preservando los tejidos adyacentes, sea la epidermis en el caso de los láseres de C02 y Erbium:YAG, los tejidos vasculares o pigmentarios en otras longitudes de onda apropiadas para éste objetivo, permitiendo modificar el aspecto cutáneo. Se han tratado lesiones vasculares como las telangiectásias, lesiones pigmentarias epidérmicas y dermoepidermicas como los léntigos séniles o actínicos, nevus, etc.

Observando en la práctica diaria y en las investigaciones pertinentes, se puede afirmar que lo verdaderamente importante para el rejuvenecimiento cutáneo es la remodelación del colágeno en la dermis que se puede lograr mediante sistemas ablativos y no ablativos.

Las fuentes de luz no ablativas para el rejuvenecimiento cutáneo se proponen estimular la neoformación de colágeno y elastina usando unas determinadas longitudes de onda que no dañan la epidermis y por lo tanto los efectos indeseados de los anteriores procedimientos dejan de existir.

Este proceso no invasivo permite tratar todo tipo de pieles aportando tono, luminosidad a la piel y aspecto más juvenil. Mejoran las arrugas finas de la piel, las secuelas moderadas de acné y las imperfeciones vasculares y pigmentarias. Se han de practicar múltiples tratamientos en función del estado de la piel en periodos de 3 a 4 semanas entre ellos y sin anestesia. Sólo aparecerá un ligero edema y eritema que desaparece en pocas horas.

Los resultados son aceptables y la eficacia es variable en función del estado de envejecimiento de la piel, no pretende sustituir los procedimientos ablativos pero si complementarios en algunos casos para prolongar y mejorar la eficacia clínica.

Afortunadamente representa una herramienta más para que el cirujano pueda escoger, asociar u complementar en función de las necesidades y el objetivo del paciente.
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Rejuvenecimiento facial con Láser de Erbio
Dra. Montserrat Planas Vilaseca
Director médic de CLÍNICA PUNT LÁSER. Barcelona

Hoy día el láser es un instrumento que se ha ganado un lugar irremplazable en la práctica de la cirugía dermocosmética, presentándose como alternativa a los peelings químicos y dermoabrasión mecánica, y pudiéndose complementar ó asociar con otras técnicas quirúrgicas como las blefaroplastias y liftings faciales.

Los nuevos sistemas láser para el resurfacing, nos permiten producir una ablación controlada de la piel y la difusión de calor crea fenómenos inflamatorios en la dermis que conducen a compactar y reorganizar el colágeno y la elastina consiguiendo borrar las arrugas y mejorar el aspecto y la calidad de la piel.

El control de la conducción térmica es uno de los elementos básicos para conseguir un buen resultado y minimizar los efectos indeseados de este procedimiento; se obtiene por el principio de la fototermolisis selectiva, cuyo objetivo es mantener confinado el efecto térmico destructivo del láser en el elemento diana.

Contar con una longitud de onda apropiada, una densidad de potencia capaz de vaporizar el tejido, pero menor que el tiempo de relajación térmica de la piel, son también elementos básicos para conseguir una densidad de energía eficaz para la vaporización del tejido. Los nuevos equipos de láser de Er-Yag y Er-Yag + CO2 barajan adecuadamente las características básicas de longitud de onda, tiempo de pulso, energía por pulso, frecuencia de emisión y tamaño de haz.

Existen además sistemas de automatización (Scanner) que nos permiten la sobreexposición de pulso deseada, una mayor rapidez y amplitud del área de tratamiento, obteniéndose así un mayor control del grado de penetración y homogeneidad que requieren estos tratamientos.

El objetivo común en los láseres en el resurfacing es eliminar finas capas de piel, a través de pulsos ultracortos, para delimitar el efecto de necrosis y coagulación, manteniendo controlada la difusión térmica. Con ello obtendremos excelentes resultados terapeúticos minimizando los efectos secundarios y complicaciones. Por tanto reduciremos el tiempo de recuperación con un eritema y edema menos persistente y la repitelización cutánea más pronta.

Los láseres de Er-Yag y Er-Yag + CO2 nos ofrecen la posibilidad de tratar pacientes jóvenes y áreas de difícil tratamiento como las manos, el cuello, áreas perioculares, etc.

Recientemente se ha podido observar en el resurfacing con láser de Er-Yag que después de 6 meses se encuentran zonas de fibroplastia con distribución más homogénea del colágeno y orientación vertical de las fibras elásticas. Por lo tanto se puede programar este láser para emitir densidades de energía por encima del umbral necesario para vaporizar.

Con el láser de Er-Yag asociado a la emisión de CO2 subablativa que nos confiera un calentamiento adecuado de la dermis, los efectos indeseados de la necrosis y la coagulación dejan de tener lugar, otorgando a este sistema un lugar de privilegio en el mercado del láser.

Despigmentación por Láser
Dra. Isabel Quintanilla Llorente
Valencia

Introducción

El desarrollo de la tecnología láser para el tratamiento de lesiones pigmentadas ha supuesto un excelente avance en la medicina. Este tratamiento es posible gracias a la alta intensidad de las radiaciones láser, que al enfocarse de forma selectiva sobre la piel, destruyen los pigmentos que queremos eliminar, sufriendo menos daño el resto de las estructuras vecinas. Antiguamente solamente existía el tatuaje, pero hoy contamos con nuevas técnicas de pigmentación.


Tipos de tatuajes

Tatuaje definitivo. Es la implantación de pigmentos en la dermis mediante la técnica de rayado.

Micropigmentación o maquillaje semipermanente. Es la implantación del pigmento muy superficial y la técnica es el punteado.

Tatuaje temporal. Se realizan mediante unas aplicaciones especiales por las que prevalecen fijos en la piel.

Tatuajes uña. Consiste en rayar las capas externas de la uña e implantar el pigmento.

Hasta ahora no se conocía ningún método eficaz para eliminar las lesiones pigmentadas. Se utilizaba la cirugía convencional, en la mayoría de los casos sin un resultado satisfactorio, pues era cambiar el tatuaje por una cicatriz y en el peor de los casos por un queloide.

En la actualidad contamos en el mercado con el Láser Q-Switched Nd-YAG, que ha supuesto un cambio en el tratamiento de estas lesiones pigmentadas.

Con la emisión de 1064 nm se pueden tratar los tatuajes negros, azules y verdes. Con la emisión de 532 nm podemos tratar lentigo solar, manchas de café con leche, cicatrices rojizas y tatuajes rojos ...

Es muy importante la información que se le da al paciente sobre las expectativas del tratamiento y en qué consiste el mismo. En el tatuaje corporal deberán realizarse aproximadamente unas 10-12 sesiones, en la micro-pigmentación 3-4 sesiones y los resultados dependen de la profundidad del pigmento así también si es realizado de forma profesional o amateur.

La ventaja que tiene la despigmentación por láser es la ausencia de cicatriz, no acromatismo residual y la eliminación total del tatuaje.


Método de tratamiento

- Se citará al paciente una hora antes de comenzar el tratamiento para aplicar en la zona pomada anestésica EMLA
- Se realizará foto de la sesión a tratar. Es importante y necesario para tener una valoración objetiva del resulatdo del tratamiento
- Parámetros a seleccionar utilizando la longitud de onda
- Asepsia de la zona a tratar
- Iniciar el tratamiento siguiendo la línea del tatuaje o micropigmentación
- Limpieza con suero fisiológico
- Aplicar crema antibiótica y oclusión de la zona
- Tratamiento en domicilio con pomada oculo-epitelizante. - Repetir sesión a los 20-30 días.


Conclusiones

Después de realizar tratamientos por láser a treinta pacientes he podido comprobar que los resultados dependen mucho del tipo de tatuaje realizado y la colometría utilizada; es más difícil la eliminación de los tatuajes de color amarillo por ser un color primario y, en tres de los casos tratados, he tenido que utilizar láser CO2, haciendo un pase y eliminando la capa cornea de la epidermis y luego realizar pase con láser Nd-YAG dada la profundidad de los pigmentos.

Las lesiones pigmentadas como melasma, mancha de café con leche o nevus de Otta. Los resultados son diferentes.

En el caso de melasma, los pacientes deben de ser conscientes que deben tener cuidados especiales para no volver a pigmentarse, puesto que el láser elimina el pigmento de melanina existente en la lesión, pero no elimina la lesión básica en la dermis.

Para no volver a pigmentarse deben de utilizar protección solar pantalla total durante el día y por la noche la aplicación de crema NEOSTRATA. Realizar aproximadamente cada cuatro meses un peeling depigmentante MELASPEEL.

Depilación Láser. Fundamentos, técnica, estado actual
Prof. Juan R. Zaragoza
Catedrático de Radiología y Medicina Física de la Universidad de Sevilla
Fecha de Publicación: Septiembre de 1999

Introducción

La posibilidad de producir radiación láser fue concebida por Einstein hacia 1917, época en que la técnica aún no disponía de medios para realizarla. Hubo que esperar hasta 1960, año en que el físico americano Mayman puso a punto el primer láser de rubí en la Hugh Aircraft Corporation. Rápidamente se desarrollaron nuevos tipos de láser y nuevas aplicaciones. Aparecen los láseres de He-Ne, de C02, de semiconductores.... Surgen las aplicaciones técnicas, bélicas, médicas... Su conocimiento se generaliza cuando en la segunda misión lunar se coloca en nuestro satélite un espejo reflector de láser para medir exactamente la distancia luna-tierra en cada momento.


Utilización en Medicina

En medicina se empleaban las técnicas de fotocoagulación, es decir, de conseguir una destrucción controlada mediante haces de luz intensa. Se utilizaba especialmente en oftalmología (retina), y se aplicó también en dermatología. Por eso, con la aparición del láser, una de sus primeras indicaciones fue el tratamiento de ciertas afecciones retinianas, como la retinopatía diabética.

Pero si el láser es capaz de cortar el acero, también es capaz de cortar los tejidos orgánicos; por ello su aplicación inmediata fue la cirugía. Se desarrolla el láser bisturí, y las primeras unidades para operar con radiación láser.

La ventaja que ofrece la radiación láser es la extremada finura del corte, ya que no tratamos con un instrumento material, con el bisturí quirúrgico, sino con un corte mediante un rayo de luz que se puede hacer todo lo fino que se desee. Por eso se aplicó en microcirugía: neurocirugía, microcirugía vascular, cirugía otológica, etc.

Por otro lado, las incisiones realizadas con láser cicatrizan mucho mejor que las de bisturí quirúrgico, porque el láser, a gran potencia, destruye (corta, carboniza, coagula), pero a menor potencia (como las intensidades que llegan al borde la incisión) tiene capacidad bioestimulante, esto es, de potenciar la actividad propia de los tejidos, y en este caso, para el conjuntivo, la cicatrización.

A la vista de estos resultados, surgió la idea de aplicar el láser de poca potencia directamente a los tejidos, para estimularlos biológicamente; fue el inicio de sus aplicaciones en medicina y en estética que han dado resultados tan positivos en el dolor, la inflamación y la regeneración tisular en una larga serie de indicaciones.

Para exponer el fundamento y las técnicas de la depilación mediante láser, repasaremos sucesivamente estos tres puntos:

- qué es la radiación láser
- cuales son las características más importantes del pelo en relación a la depilación, y
- cuales son las principales técnicas de depilación láser en la actualidad.


¿Qué es el láser?

Se define el láser, siguiendo las letras que conforman su nombre, como Light amplificacion by stimulated emission of radiation, esto es, una luz amplificada por una emisión estimulada de radiación.

Lo cual quiere decir que el láser es una luz muy potente, conseguida mediante esta técnica especial que se denomina "emisión estimulada de radiación". Como luz, el láser se propaga a la velocidad de la luz (300.000 km por segundo), se refleja por espejos, se difracta, se puede tratar mediante lentes convergentes que lo hacen puntual, o con lentes divergentes, que lo defocalizan.


Propiedades del láser

El láser tiene también propiedades especiales que lo diferencian de la luz normal. Fundamentalmente son tres: ser monocromático, coherente y direccional.

1. El láser es monocromático
Lo cual quiere decir que el láser solo tiene una longitud de onda. La luz blanca que observamos está en realidad compuesta por los siete colores del arco iris, como se puede comprobar viendo su difracción en un prisma. Esto indica que la luz normal está compuesta por diferentes tipos de radiaciones, cada una de las cuales tiene una distinta longitud de onda (un espectro entre 700 y 400 nm); por eso es una luz heterocromática.

Al contrario, la luz de láser es monocromática; puede ser roja, amarilla, azul o infrarroja, pero, dentro de cada gama, solo tiene una longitud de onda concreta y precisa. Así, el láser de rubí tiene 694 nm; el de argon, 514 nm, y el de YAG-neodimio, 1.060 nm.

2. El láser es coherente
Decir que una radiación es coherente indica que todas sus ondas están en fase, es decir, que todas ellas presentan en el mismo momento sus crestas y sus valles. Esta propiedad sólo se consigue cuando la radiación es monocromática (con distinta longitud de onda no ha posibilidad de que exista coincidencia de fases). La consecuencia práctica de ser una radiación coherente es la enorme potencia que puede desarrollar la onda láser en su impacto, produciendo considerables efectos térmicos o mecánicos.

3. El láser es direccional
La otra particularidad de interés que tiene el láser es que es direccional, es decir, que se transmite desde su fuente como un fino haz, conservando prácticamente toda su energía a lo largo del trayecto hasta la zona de absorción.


Láseres utilizados en depilación

Existen fundamentalmente tres tipos de unidades de láser que se pueden utilizar en depilación, y que se definen según la naturaleza de su material activo. Material activo es el que, con un aporte de energía (generalmente de tipo eléctrico) emite radiación láser.

Históricamente hemos indicado que el primer láser fabricado fue el de rubí. Posteriormente, entre los de interés para la depilación, surgió el de YAG-Neodimio. Recientemente se ha introducido, también para la depilación, el de alejandrita. Estos tres láseres están producidos por una sustancia sólida (recordemos la existencia de láseres con material activo en forma líquida, como los láseres de colorantes, o con material activo gaseoso, como los de He-Ne, Ar, CO2, etc, no utilizados en depilación).


Penetración en el organismo

La radiación láser, para depilar, debe depositar su energía en la zona blanco (que definiremos más adelante). Veamos ahora cómo, y hasta qué profundidad, penetra el láser en el organismo.

De la radiación láser que llega a la piel, parte se refleja (más si la piel tiene cremas o productos semejantes). Esto indica que para cualquier tipo de tratamiento láser sobre la piel, ésta debe estar perfectamente limpia. La radiación láser que no se refleja penetra a través de la piel, y se absorbe.

Llamamos absorción a la conversión de la energía que llega en energía transmitida al propio organismo; en este caso la energía de la radiación láser se convierte en calor. Y definimos como penetración de la energía láser a la profundidad en la que la energía aplicada aún realiza el efecto biológico buscado (en nuestro caso, la destrucción de una zona orgánica mediante el calor). Según el efecto que se busque, y si consideramos la energía en la superficie de la piel como el 100%, la penetración será la profundidad en la que la radiación aún tiene el 30 a 20% de la intensidad en la superficie de la piel.

La absorción de la radiación láser depende, en general, de tres factores: el color de la sustancia que absorbe, su densidad y su composición química.

Para nosotros la densidad no tiene importancia, ya que actuamos en partes blandas, de densidad homogénea; la tiene cuando actuamos sobre zonas con componentes óseos, como las articulaciones o los senos maxilares.

Si que tiene importancia el color de la zona, ya que existe un efecto de absorción absoluto y otro relativo. El absoluto consiste en que el láser, como cualquier tipo de luz, se absorbe más cuanto más obscuro es el absorbente: prácticamente no se absorbe en una superficie blanca (que refleja la radiación), y se absorbe casi totalmente en una superficie negra. Este factor es para nosotros muy importante, porque en depilación trataremos del papel que en la absorción del láser tiene la melanina, pigmento que al ser oscuro presenta una gran absorción de la radiación.

Tiene menos importancia para nosotros el aspecto relativo de la absorción (absorción del rojo por el verde y viceversa) y la absorción según la composición química del absorbente (de gran interés en cirugía láser por la gran absorción del láser C02 por el agua).


Importancia de la absorción

Cuando la radiación láser de cierta potencia se absorbe, transforma su energía en efectos térmico, mecánico y químico. Para la depilación láser nos interesa sobre todo la primera posibilidad, esto es, que el láser, en su zona de absorción, transforma su energía en calor, con temperaturas que pueden ser muy elevadas, según el tipo de unidad empleada y la potencia aplicada.


Aspectos del pelo de interés en depilación

Para la depilación con láser debemos definir cual es nuestro objetivo. Si deseamos una depilación definitiva o de larga duración, deberemos actuar sobre el folículo pilosebáceo destruyendo el bulbo, o, más concretamente, las células que dan origen al pelo. Para ello nos basaremos en el hecho de que toda esta zona tiene gran cantidad de melanina, mientras que la piel tiene una menor cantidad de pigmento melánico.

Por ello el láser es absorbido muy selectivamente por la melanina, y en cambio muy poco por el resto de los componentes de la piel.

El láser debe penetrar lo suficiente para poder actuar con eficacia. No todos los láseres que se utilizan en depilación tienen la misma penetración; depende, como hemos dicho, de la naturaleza de la radiación que producen. Lo importante para nosotros es que cuando el láser incide con el blanco (la melanina) su energía se absorbe y se transforma en calor. Como en toda aplicación local de calor al organismo, inmediatamente se produce la disipación de este calor por las distintas estructuras orgánicas, y, por ello, un enfriamiento hasta alcanzar la temperatura corporal.

La finalidad de la depilación por láser consiste en alcanzar en la zona blanco la temperatura necesaria para destruir las células matríciales del folículo pilosebáceo. Esta temperatura está en torno a los 70~80 grados. El problema consiste en conseguir puntualmente esta temperatura mediante el láser.


Efectos del calor puntual en el organismo

Si en una zona puntual del organismo aplicamos calor, los efectos varían según la temperatura alcanzada.

- hasta los 45º se produce una vasodilatación
- hacia los 50º se afecta el metabolismo enzimático celular, aunque las células se conserven;
- hacia los 60º hay problemas de funcionamiento de la membrana celular, se desnaturalizan las proteínas y la célula muere
- hacia los 70º hay una desnaturalización total del colágeno, y
- hacia los 80º hay necrosis de coagulación
- si se alcanzan los 100º, como ocurre en el bisturí eléctrico, no solo hay necrosis, sino vaporización celular.

Por lo tanto, para conseguir la depilación necesitamos alcanzar una temperatura de unos 70~80º a nivel del bulbo pilosebáceo.

Para ello debemos recordar un concepto importante antes enunciado, el de la disipación del calor. Con el impacto de radiación láser se absorbe la energía y se produce calor, que según la temperatura alcanzada producirá el efecto biológico indicado en la relación anterior. Pero, inmediatamente, este calor se disipa. La disipación se realiza de distinta forma en las diversas estructuras: más lentamente en la piel y más rápidamente en el folículo. Como la irradiación de ambas estructuras se realiza a la vez, es importante distinguir estos dos comportamientos. Ante un impacto de láser,

- la piel se calienta menos y tarda más tiempo en enfriarse;
- el bulbo absorbe más radiación láser, se calienta más, y tarda más tiempo en enfriarse.

Este efecto se puede cuantificar mediante el concepto de TRT (thermal relaxation time, o tiempo de relajación térmico), tiempo en que el tejido de que se trate ha eliminado la mitad de la energía calorífica producida por el impacto láser. Este tiempo es, para la epidermis en general, de 8 a 10 ms, y para el folículo pilosebáceo, de 20 a 60 ms.

Si aplicamos un impacto de suficiente energía, con un solo disparo se puede destruir el bulbo, pero también se calienta la epidermis, según la cantidad de melanina que presente.

El objetivo de la depilación estriba en disponer de una unidad láser lo suficientemente potente para, con un impacto, conseguir la destrucción del folículo, afectando al mínimo la piel.

Pero si con un solo impacto de láser no se puede conseguir la depilación, podemos utilizar una serie de impactos aplicados con un intervalo bien estudiado.

Con el primer impacto, la piel se calienta poco y disipa el calor rápidamente; el bulbo se caliente más y tarda más tiempo en disipar el calor. Si aplicamos otro impacto en un momento en que la piel casi ha disipado todo el calor producido (por su mayor velocidad de disipación) y el bulbo solo ha disminuido muy poco su temperatura, conseguiremos que el bulbo aumente aun más su temperatura mientras que la piel sólo la aumenta mínimamente. De esta forma, al actuar sucesivamente disparo a disparo (hasta tres, cuatro, cinco) con el intervalo apropiado, conseguimos que el bulbo alcance la temperatura deseada para su destrucción con una mínima afectación de la piel.


La depilación láser en la práctica

Hemos expuesto una situación muy teórica: una piel casi transparente, que casi no absorbe láser, y un folículo pilosebáceo prácticamente oscuro. Pero es difícil que en la realidad se den unas características semejantes. La piel no siempre es tan transparente al láser: unas veces es más gruesa, otras es más oscura, muy morena o negra. En este caso la piel absorberá más radiación láser, y no podemos mantener la afirmación de que la piel absorberá poca intensidad de radiación y el folículo mucha. El caso extremo sería intentar depilar un pelo totalmente blanco en una piel completamente negra.

Por otra parte, el pelo tiene distinto grosor según las zonas, y entonces debemos variar la energía necesaria para su destrucción. Y además, el pelo presenta notables diferencias de color. Lo ideal para la depilación láser sería que fuera negro intenso, pero encontramos pelos canosos, castaños, rubios, etc. Y también importa el color de la piel, según expresan los diferentes fototipos.

Para la depilación láser es también muy importante la profundidad del folículo, que varía según zonas anatómicas y características personales. Esto es de interés porque el láser solo alcanza con eficacia una profundidad determinada, que depende de su naturaleza y su potencia.

Finalmente, importa tener en cuenta la fase de crecimiento en que se encuentre el pelo. El láser actúa muy positivamente en la fase anagen, mientras que los bulbos situados en fase telogen o catagen serán muy poco afectados por la radiación láser.


Láseres utilizados en depilación

Actualmente se emplean en depilación cuatro tipos de láser (Rubí, YAG-Nd, Alejandrita y Diodos), y una unidad de destellos de luz no coherente de gran intensidad, que aunque propiamente no es un láser, se suele englobar entre las unidades de depilación láser porque su mecanismo de actuación es muy parecido.

Hay que aclarar previamente una cuestión terminológica; el sentido dado a las palabras permanente y definitivo. Según la FDA, se denomina depilación permanente a la eliminación de la actividad del folículo piloso durante un tiempo superior al del ciclo folicular del pelo en el área correspondiente, mientras que depilación definitiva es la eliminación total del folículo pilosebáceo. Como estas definiciones, sobre todo la de "permanente", no coincide con el sentido habitual de esta palabra, se han originado ciertos problemas al considerar el usuario que los resultados no eran los prometidos. Por ello es conveniente evitar ambas palabras, e indicar solo que la depilación láser es una "depilación de larga duración".

El primer láser que se utilizó en medicina fue el láser de rubí. Emite una radiación roja, de 694 nanometros de longitud de onda, con penetración eficaz hasta 1,2 mm, aceptable para la depilación, siendo más eficaz en los folículos profundos. Los resultados son mejores en los fototipos tipo I-II (pelo oscuro, piel clara), y en las zonas faciales. Su aplicación es en forma de impulsos de gran potencia, de 0.8 a 3 ms según las unidades. Se comercializan el Epi-Láser (Coherent), el Epi-Touch (Sharplan), el Ruby Star (Aesculap), etc.

Posterior al láser de rubí se introdujo el de YAG-Neodimio (YAG-Nd, o Nd:YAG) de gran utilización en cirugía, y también en dermatología para la eliminación de tatuajes, ya que en ellos hay pigmentos que contienen carbón, que este tipo de láser puede volatilizar. Esta técnica fue la que se aplicó para usar en depilación, y de hecho fue el primer láser aprobado por la FDA americana para esta indicación. La unidad más conocida de laser Yag-Nd es Soft-Light, de Thermolase.

El láser YAG-Nd tiene una longitud de onda de 1.084 nm (infrarrojo). Por ello presenta el problema de que la absorción de su energía por la melanina no es tan intensa como la de los otros láseres, aunque, en cambio, su penetración es elevada. Por eso se recurre a una técnica especial de aplicación: aplicar previamente a la piel una crema con carbón micronizado, y por tanto, de color negro, de modo que penetre hasta el folículo; con ello se consigue convertirlo en una zona de fuerte absorción. Una ventaja adicional de esta técnica es que el color del pelo no es factor limitante del tratamiento. La aplicación se realiza en impulsos muy cortos, de 12 a 18 nanometros; de esta forma se consiguen resultados eficaces.

El láser de alejandrita, tiene una longitud de onda de 755 nm (infrarrojo, muy cercano al rojo), y emite en impulsos de longitud muy variable, desde 2,5 ns hasta 20 ms. Sus unidades comerciales son Epi-Touch Alex, (Sharplan) y Gentlelase (Candela). Se fabricó especialmente para depilación, porque su penetración es superior a la del láser de rubí, con lo cual se pueden tratar folículos situados a mas profundidad, por el mismo motivo permite tratar pieles de fototipo III. Tiene un sistema especial de refrigeración superficial para que la piel sufra menos el impacto de la irradiación láser.

Por último, los láseres de diodo, recientemente introducidos, emiten en una longitud de onda de 800 a 900 nm. Como su coeficiente de absorción por la melanina es menor que el de la alejandrita, tienen mayor poder de penetración. Permiten la depilación en pieles del tipo IV, pero siempre dependiendo del color del pelo. Entre ellos contamos con el Light Sheer.

Además de los láseres mencionados - rubí, YAG-Nd, alejandrita, diodos, disponemos del sistema de impulsos de luz no coherente, tambien llamada "lámpara de flash", cuya unidad más conocida es Epilight. Al ser una luz normal, policromática, permite variar la longitud de onda a aplicar en una serie de opciones situadas entre 590 y 1200 nm (lo que no se puede hacer con el láser, ya que cada uno de ellos tiene una radiación propia, caracteristica e inmodificable). De este modo, y mediante filtros especiales, se puede regular su mayor o menor penetración, presentando, por tanto, una gran versatilidad de acción.

Estas unidades actúan aplicando una sucesión de pulsos, de dos a cinco, con pausas de algunos milisegundos, establecidas para permitir el enfriamiento de la piel, mientras que al folículo solo disipa una pequeña parte de la energía recibida. Para su mejor aplicación, un ordenador admite los datos referidos al fototipo y a las características del pelo y del folículo para proporcionar el mejor programa para una depilación individualizada.

Una novedad importante ha sido la introducción de unidades que, en vez de escanear la zona a depilar, realizan el impacto puntualmente, pelo a pelo. La unidad (de YAG-Nd o de diodos) tiene un aplicador, con una microcámara que permite apreciar con suficiente aumento, en una pantalla digital, el pelo a tratar; (videodepilación asistida); localizado el pelo con un laser de He-Ne, se realiza el disparo del láser de depilación y se aprecia directamente la destrucción del pelo.

Estas unidades tienen el inconveniente del alargamiento del tiempo de la sesión. Pero presentan la ventaja de su menor costo, del efecto psicológico de la visión directa del proceso, y (teóricamente), de la posible disminución de efectos secundarios sobre la piel, al disminuir el área de irradiación total.

Ejemplos de estas unidades son el Etoile, el Biolase , y el Laserpil (Teslas).


Ventajas e inconvenientes

Todos los láseres, incluyendo la lámpara de destellos flash, tienen numerosas ventajas y ciertos inconvenientes.

El principal problema actual es conseguir con el láser el objetivo propuesto, esto es, destruir o afectar en el folículo pilosebáceo las células matrices en grado tal que ya no se pueda producir otro pelo, es decir, que se consiga una depilación definitiva como se consigue, de modo mucho más eficaz y directo con la electrocoagulación clásica (aunque presente otra serie de inconvenientes).

Las ventajas que presenta la depilación por láser son:

- la rapidez de actuación, grande en las técnicas con escaneo; menor en las técnicas de aplicación pelo a pelo.
- el hecho de que sea indoloro, frente a las molestias de la depilación eléctrica clásica.
- y proporcionar una depilación de larga duración.

Como hemos dicho, los controles realizados con las distintas unidades no permiten hablar de depilación permanente, pero si de depilación de larga duración.


Inconvenientes de la depilación láser

Hay también, en la depilación láser, inconvenientes técnicos e inconvenientes médicos.

Los primeros se refieren, al hecho de precisar tres sesiones, con un intervalo de aproximadamente un mes. Además, el costo que la adquisión de las unidades láser repercute necesariamente sobre el costo de las sesiones de depilación muy superior al de la electrolisis clásica.

En cambio, desde el punto de vista médico, ya hemos indicado que la depilación láser no tiene muchos de sus inconvenientes de la electrolisis clásica (actuación pelo a pelo, dolor, reacción inflamatoria - foliculitis - que se produce en ocasiones).

Por otra parte, así como en la depilación eléctrica solo actuamos con efecto destructivo en la inmediata vecindad de la aguja, en la depilación láser irradiamos toda la piel de la zona, lo cual puede producir efectos secundarios indeseables. Entre ellos se ha señalado la aparición de hiper e hipopigmentaciones, lo cual indica la afectación de los melanocitos. Por otra parte, no sabemos el efecto de la irradiación láser sobre las células de Langerhans de la piel, con misión de potenciar la inmunidad local y posiblemente la general, tema que deberá aclararse en el futuro.


En resumen, ¿es de interés la depilación láser?

Es la pregunta que se nos plantea habitualmente, y, como con tantas cuestiones, no se puede contestar simplemente sí o no, sino con ciertas matizaciones.

No cabe duda que la depilación láser es eficaz, como depilación temporal de larga duración. Es cómoda, rápida e indolora. Debe realizarse con la debida adecuación; es decir, sabiendo que cada tipo de láser, así como la radiación no coherente, tiene unas indicaciones precisas, en relación al tipo de piel, grosor y color del pelo, profundidad del folículo, etc.

Por otra parte, existen efectos secundarios confirmados y otros supuestos, pero no confirmados, que necesariamente se deben aclarar. De todos modos, la incidencia de estos efectos (por desgracia, excesivamente destacada en los medios de comunicación) es muy baja en relación a la gran cantidad de depilaciones realizadas mediante láser.

En la práctica persiste el factor económico del coste de las unidades y por lo tanto, el de las sesiones, que para muchas personas supone una limitación importante en su aplicación. La introducción de unidades de láser de pequeña potencia para actuar pelo a pelo supondrá un avance en este sentido.

Rejuvenecimiento facial con láser de Nd:YAG, Q-switched sólido
Dr. J. L. Cisneros. Dr. R. Singla
Fecha de Publicación: Junio de 1996

Resumen

El láser de Neodimio:YAG, O-switched sólido, emite unos series de pulsos de alta energía que se dan en breves espacios de tiempo de nanosegundos, algo inferiores a los tiempos de relajación térmico de los tejidos diana. La emisión es de doble frecuencia, con 1.064 nm y 532 nm de longitud de onda y, aplicando con unos colorantes de polímeros sólidos, se obtienen longitudes de onda de 585 nm en amarillo y 650 nm en rojo. Estas frecuencias permiten el tratamiento de lesiones vasculares, incluyendo los ongiomos planos y microvarices, todos los colores de los tatuajes, así como lesiones pigmentados benignas superficiales sin afectar a los vasos, siendo el componente purpúrico residual mínimo, ya que el color rojo (650 nm) del láser no es absorbido por la hemoglobina. Este láser de NdNAG se ha utilizado para el resurfacing de arrugas y cicatrices postacné, así como para la despigmentación subpalpebral.


Introducción

El láser de Nd:YAG Q-switched es excelente para el tratamiento de las lesiones vasculares superficiales, tatuajes y lesiones pigmentadas benignas. Este láser Nd:YAG, con una longitud de onda de 1.064 nm, es muy efectivo para tratar los tatuajes de tinta negra-azul y con 532 nm se pueden eliminar las lesiones vasculares y pigmentadas superficiales benignas.

El Q-switched, que funciona sobre la base de la fototermolisis selectiva, es un término técnico que se refiere al factor de intercambio de calidad o selectividad de la estructura resonante óptica del láser. Por tanto, la energía láser sólo puede salir en series de pequeños pulsos, con tiempos muy breves.

Los pulsos de alta potencia y de breve tiempo de exposición producen un daño térmico mínimo, sin afectar al tejido adyacente. La amplitud del pulso del láser Nd:YAG Q-switched es de 4-10 nanosegundos. El tiempo de refrigeración o relajación térmica del melanosoma se estima entre 10 y 100 nanosegundos, por lo que los impulsos no acumulan calor térmico alrededor de las zonas tratadas.

Uno de los objetivos del tratamiento con láser es el control preciso de la energía térmica, por lo que la duración del pulso de irradiación láser es tan importante como los factores ópticos y tisulares. Una forma de conseguir una limitación espacial máxima del calor, es emplear estos láseres de pulsos cortos y con una duración inferior al tiempo de relajación térmica (Tr) del cromóforo diana.

Clínicamente, la evidencia de esta radiación de alta energía se traduce por un efecto fotoacústico, que da lugar a una onda mecánica de choque sobre la superficie cutánea y que se aprecia tanto al tacto como por la percepción de un chasquido. Esta salpicadura de restos epidérmicos se puede observar al impactar el láser sobre la zona de la piel tratada, dando lugar a una coloración blanco-ceniza.


Método

Este tipo de láser Nd:YAG Poliderm, con colorantes de polímeros sólidos, forma parte de los denominados láseres sintonizables, que pueden cambiar la frecuencia de la longitud de onda y que utilizan diferentes colorantes líquidos orgánicos, obteniéndose la luz óptima para las múltiples aplicaciones médicas, según la especificidad de los cromóforos cutáneos.

De todas formas, los láseres con colorantes líquidos orgánicos tienen dos inconvenientes. El primero se relaciona con la amplitud del pulso y el segundo con el coste, mantenimiento y complejidad del uso de los colorantes líquidos.

El nuevo láser Nd:YAG sólido Poliderm basa su efectividad en la fototermolisis selectiva mediante el pulso Q-switched, con pulsos brevísimos, que son algo inferiores al tiempo de relajación térmica de los tejidos diana.

En la mayoría de las aplicaciones vasculares, la lámpara de bombeo de los láseres con colorantes líquidos tienen la desventaja de dar lugar a pulsos con tiempos de microsegundos que, clínicamente son óptimos, pero como los cromóforos cutáneos tienen un tiempo de relajación térmica más corto, así como los melanosomas y los pigmentos de los tatuajes, el impacto de pulsos muy cortos de nanosegundos como los emitidos por el Nd:YAG Q-S/FD sólido (doble frecuencia), le confiere a éste una definitiva ventaja por disminuir los riesgos de lesiones secundarias y la posibilidad de obtener excelentes resultados, como los conseguidos con los sistemas de láser a colorantes líquidos, al conseguir un relativo mayor grado de profundidad.

El segundo inconveniente de los láseres de colorantes líquidos está en que se requiere una reserva de los colorantes líquidos, su refrigeración, el uso de solventes tóxicos y la utilización de colorantes con posibilidades carcinogenéticas, así como la necesidad de aplicar filtros. Todos estos problemas pueden solventarse con el láser Nd:YAG Poliderm que utiliza colorantes ópticos sólidos.

La concentración requerida del colorante viene dada por un pequeño cartucho en forma de disco, de naturaleza óptica, y constituido por polímeros que pueden ser de color amarillo o rojo y que se introducen en un estuche acoplado en la parte distal del brazo articulado del láser, junto a la pieza manual y actuando como la fuente de bombeo en la unidad del Poliderm.

Cuando los cartuchos sólidos ópticos son bombardeados por la luz de color verde de 532 nm y se atraviesa el estuche, se obtendrán las dos longitudes de onda, de 585 y 650 nm. Estos cartuchos tienen una duración equivalente a la vida media de los "kits" de colorantes líquidos orgánicos de los láseres SPTL, ya que el material duro del polímero al ser impactado por el láser se va alterando de manera progresiva y, después de unos 50.000 pulsos más o menos, se requiere su recambio.

Actualmente se pueden obtener cuatro longitudes de onda, de 532, 585, 650 y 1.064 nm.

Este sistema tiene una desventaja relacionada con la pérdida de potencia de un 30-50%, al atravesar el haz de luz láser los cartuchos transparentes y que puede subsanarse aumentando la densidad de energía hasta una equivalencia parecida. La frecuencia debe mantenerse en 2 hertzios, para dar tiempo a la reconversión del polímero que constituye el cartucho sólido amarillo o rojo.

La longitud de onda de 585 nm en amarillo es la específica para el tratamiento de las lesiones vasculares, que unido a los pulsos muy breves de nanosegundos, con picos de alta energía, permiten realizar una fototermolisis selectiva sobre la hemoglobina, aunque los tiempos de 4-10 nanosegundos son mucho más cortos que los microsegundos utilizados por los láseres SPTL, los cuales se consideran más óptimos, pero también entrañan más riesgos de complicaciones.

Este láser de Nd:YAG Poliderm posee unas características diferenciales en relación con otros láseres, ya que elimina las lesiones vasculares mediante un mecanismo de obliteración de los vasos por un efecto de choque de onda mecánica, debido al impacto foto-acústico. Los vasos obliterados se alteran y desaparecen, lo mismo que ocurre con la coagulación y trombosis de los vasos al actuar el láser SPTL. Los eritrocitos absorben los pulsos emitidos, explotan, se evaporan y, debido a su rápida expansión, dan lugar a la rotura de los vasos. Si los capilares son de un diámetro pequeño (0,5 mm), se eliminan completamente y desaparecen.

Se debe señalar que también se produce una púrpura post-tratamiento que desaparece en 7-10 días. Con esta longitud de onda de 585 nm y con los pulsos breves de nanosegundos se consigue una mayor penetración en los tejidos y una menor absorción por parte de la melanina, con menor riesgo de hipopigmentaciones. Con longitudes de onda de 577 nm se consigue una profundidad de penetración de 0,50 nm y con 585 nm de 0,75-1,20 mm.

Al estar incrementada la absórción por parte de la sangre, se requieren menores densidades de energía, lo que reduce los riesgos y optimiza los tratamientos de diversos tipos de lesiones vasculares, sobre todo telangiectasias y angiomas planos, además se detiene el crecimiento de los hemangiomas capilares, favoreciendo su involución.

Actualmente, se están realizando estudios clínicos terapéuticos para comprobar la eficacia de este láser en el tratamiento de las microvarices de las extremidades inferiores, combinándolo con técnicas escierosantes, ya que la piel no se modifica y permanece intacta sin restos de alteraciones discrómicas o cicatriciales, como ocurría con la utilización de otros tejidos de láseres.

La hemoglobina y melanina absorben la luz de 400 a 600 nm de longitud de onda, que producen pequeños daños dermo-epidérmicos. Sin embargo, con longitudes de onda visibles, superiores a 600 nm, la absorción por parte de la hemoglobina es mínima y, considerablemente menor, la de la melanina.

Por tanto, el empleo de una longitud de onda de 650 nm consigue que las tintas de los tatuajes y otros pigmentos que puedan estar presentes absorban más energía fotónica en la epidermis y dermis superior (carbono amorfo, grafito, tinta china y colorantes órganometálicos), con una menor absorción y lesión potencial de los cromóforos cutáneos, como la hemoglobina y melanina, factor importante al reducir los riesgos de hipopigmentación.

Esta longitud de onda de 650 nm en luz roja se utiliza para el tratamiento de tatuajes, incluido el color verde, que es el más problemático para otros láseres como el Rubí o Alexandrita. Los 5 nanosegundos del pulso del láser Nd:YAG Poliderm son los más apropiados para este tratamiento, con ondas de choque selectivas para el pigmento del tatuaje. Esta longitud de onda también puede utilizarse para el tratamiento de las lesiones epidérmicas pigmentadas superficiales, pudiendo afectar a zonas de la dermis, pero con la ventaja de no ser absorbida por la sangre y, por tanto, la púrpura residual será insignificante. No producen cambios en la textura de la piel, ni cicatrices.

La melanina también absorbe la luz roja y los pulsos "Q" provocan la rotura de los melanosomas por choque de ondas mecánicas, que dan lugar a su vacuolización y expansión térmica, con salida de pigmento de las células. Para los tratamientos con esta longitud de onda se aconsejan de 2 a 6 J/cm2.

Después del tratamiento, y de forma inmediata, se produce un aspecto blanco-ceniza, por formación de vacuolas dermo-epidérmicas, probablemente por vaporización. Posteriormente, y durante 4-6 semanas, se produce una decoloración gradual. Se pueden repetir varios tratamientos.

Hemos estudiado la efectividad clínico-terapéutica de este tipo de láser de Nd:YAG en unas alteraciones cutáneas muy concretas, como son las arrugas faciales, las cicatrices post-acné y las pigmentaciones de los párpados inferiores.


Indicaciones y técnicas de aplicación

Las indicaciones cosméticas más importantes se hallan en la corrección de las arrugas faciales, de las cicatrices post-acné y para reducir las "ojeras" de los párpados inferiores.

En el resurfacing de las arrugas de la cara se consiguen resultados parecidos a los obtenidos con el láser de CO2 ultrapulsado, pero produciendo un menor componente inflamatorio y post-operatorio más reducido, permitiendo el tratamiento de las lesiones vasculares, lo que diferencia esencialmente al láser Nd:YAG del láser CO2 ultrapulsado.

El eritema persistente que se observa con el láser CO2 ultrapulsado no está presente, aunque sí una púrpura residual. Sobre los surcos nasogenianos y arrugas profundas, los resultados son inferiores a la técnica del peeling fotoquímico, como ocurre igualmente con el láser CO2 ultrapulsado, pero puede subsanarse asociando el implante de sustancias de tejido blando.

El láser de Nd:YAG, Q-switched Poliderm se aplica con las longitudes de onda de 1.064 nm y 532 nm para afectar la epidermis hasta la basal y la dermis reticular interpapilar, así como algo de la reticular superior, produciendo un efecto fotoacústico con choque de onda mecánica (no térmico) con su correspondiente alteración celular y posterior regeneración, como ocurre con los peefings químicos, con engrosamiento de la epidermis, hipertrofia de la dermis, formación de fibroblastos, aumento de colágeno y angiogénesis. Los parámetros que utilizamos son: 10 hertzios de frecuencia, 3 mm de spot y de 6 a 3 Julios/cm2 , respectivamente.

La piel se torna de color blanquecino y de un aspecto rojizopurpúreo a los pocos minutos, con una sensación de quemazón que desaparece en 10-15 minutos.

Este color rojizo y cierto grado de edema persiste durante 2 o 3 días, formándose posteriormente unas finas costras que se desprenden en 7-10 días; la epidermis aparecerá limpia de lesiones y notablemente mejorada en cuanto a la reducción de las arrugas, efecto que será más manifiesto en 2-3 meses, momento en que se podrá repetir el tratamiento.

En las cicatrices post-acné se han conseguido magníficos resultados, incluso para mejorar los obtenidos con otras técnicas. Al persistir pequeñas lesiones se aplica el láser Nd:YAG, Q-switched Poliderm, combinando las longitudes de onda de 532 nm para actuar a nivel epidérmico y vascular, para eliminar las pequeñas telangiectasias si están presentes; y la longitud de onda de 1 .064 nm para llegar a la dermis. Los parámetros son: 2-5 hertzios, 2-3 mm de spot y 4-7 Julios/cm2, respectivamente.

Las cicatrices se tratan de forma individual, incidiendo el láser a su alrededor y en el centro, lo que dará lugar a la "explosión" y disgregación celular, con el consiguiente relleno de las depresiones.

Se forman lesiones purpúricas, que persisten de 3 a 5 días, y unas finas costras que se mantienen durante 7-10 días. El tiempo de curación y la obtención de buenos resultados es de 1 a 2 meses. Los tratamientos pueden repetirse a las 6-8 semanas.

En el tratamiento de la despigmentación subpalpebral (14) puede aplicarse la longitud de onda de 650 nm para actuar sobre los pigmentos dermo-epidérmicos, y la de 532 nm que afectará a la melanina situada en la basal y sobre el componente vascular que deja traslucir la piel ("ojeras"), en el caso de que se halle presente, reduciéndose el grado de la coloración azulada.

Las pequeñas lesiones y los elementos pigmentarios, que con frecuencia se asocian en esta patología, también se eliminan (léntigos, efelides, queratosis, siringomas, etc.). Las finas arrugas mejoran notablemente. Los parámetros utilizados son: 510 hertzios, 2-3 mm de spot, 3-4 Julios/cm2.

En estos tratamientos, y como cuidados post-operatorios, se aplicará una pomada antibiótica y una solución antiséptica para la limpieza. Durante unas semanas es importante utilizar una buena y alta fotoprotección y sustancias despigmentadoras suaves.


Complicaciones

Con la aplicación del láser Nd:YAG, Q-switched Poliderm, las principales y únicas complicaciones suelen ser pequenas alteraciones de la pigmentación. La hiperpigmentación en la mayoría de los pacientes es pasajera. En casos como la hiperpigmentación posinflamatoria de las máculas "café con leche", se ha observado una duración superior a un año. Con 532 nm de longitud de onda también es posible que se forme una hipopigmentación. Con 585 nm de longitud de onda, las lesiones suelen ser excepcionales.

La aparición de discretas cicatrices, aunque sea muy poco frecuente, es posible tanto a 1.064 como a 532 nm. El riesgo de cicatrices aumenta con las energías elevadas.


Resultados

De forma inmediata a la aplicación del láser Nd:YAG, Q-switched Poliderm se observa histológicamente una alteración importante o necrosis de la epidermis, con vacuolización de la basal y de la dermis, con formación de una amplia hendidura, disgregación de pigmento, disminución de melanocitos y células névicas, y rotura vascular con trombosis y hemorragia.

Transcurridos unos meses, se constatan cambios parecidos a los que se producen en los diferentes peefings químicos. Estas modificaciones se refieren, de forma esencial, al engrosamiento dermo-epidérmico, a la regeneración de fibras de colágeno, neoformación de vasos y aumento de fibroblastos.

En las arrugas faciales se han conseguido muy buenos resultados con uno o más tratamientos. Aunque los pliegues más profundos, como los surcos nasogenianos o comisuras, mejoran, se requiere la aplicación de algún implante de tejido blando, como también ocurre con el láser CO2 ultrapulsado.

Las pequeñas arrugas, como las patas de gallo y peribucales, o aquéllas pequeñas que persisten después del tratamiento con las longitudes de onda de 1.064 nm y 532 nm, pueden mejorarse notablemente con la longitud de onda de 650 nm, con la ventaja de que da lugar a pequeñas alteraciones epidérmicas poco apreciables, fácilmente asumibles por los pacientes, y que tienen una evolución muy corta, entre 7-10 días. En los casos de cicatrices post-acné se obtuvieron buenos resultados en los pacientes con cicatrices graves, y excelentes en las cicatrices discretas y de pequeño tamaño, con uno, dos o tres tratamientos.

En los casos de pigmentaciones y arrugas subpalpebrales se han conseguido muy buenos resultados, con desaparición de las zonas pigmentadas, mejoría del componente vascular (reduciendo el color azulado traslúcido) y una disminución notable de las arrugas palpebrales.


Conclusiones

El láser de Nd:YAG Q-switched con colorantes sólidos proporciona resultados excelentes en el tratamiento de varios tipos de lesiones, tanto vasculares (585 nm), como pigmentadas, tatuajes, verrugas, cicatrices y arrugas, combinando las distintas longitudes de onda de 1.064, 650 y 532 nm. Tiene una ventaja importante al permitir el tratamiento de individuos de piel oscura, y las complicaciones son mínimas. En comparación con el láser Rubí Q-switched y el láser Alejandrita Q-switched, hay una menor tendencia a la hipopigmentación. La utilización de colorantes sólidos hace que el mantenimiento sea mínimo y de poco coste. Se consiguen muy buenos resultados en el resurfacing facial.

Los tratamientos producen púrpura manifiesta con las longitudes de onda de 1.064, 532 y 585, pero con una reabsorción de las lesiones purpúricas y evolución clínica hacia una pronta curación entre 10-15 días, ya que el efecto inflamatorio posttratamiento es mínimo y las alteraciones cutáneas muy selectivas, lo que permite una regeneración dermo-epidérmica rápida. Con la longitud de onda de 650 nm la púrpura es nula.

El láser de Nd:YAG, Q-switched Poliderm supera al láser CO2 ultrapulsado en: su menor efecto inflamatorio, no produce quemadura térmica, menor formación de costras, posibilidad de eliminar o mejorar lesiones vasculares (telangiectasias, angiomas, cupeosis, color azulado-rojizo de los párpados inferiores, etc.) y menor riesgo de complicaciones.

Tratamiento selectivo de los tatuajes con Láser Nd:YAG,
Q-switched Poliderm
Dr. J. L. Cisneros Vela
Clínica Dermatológica y Escuela Multidisciplinaria de Cosmética y Láser (Barcelona)
Fecha de Publicación: Enero de 1997

Resumen

El láser de Nd:YAG de doble frecuencia de 1.064 y 532 nm de longitud de onda y con el sistema Q-switched, con unos pulsos de alta energía que se emiten en breves espacios de tiempo de nanosegundos y en tiempos de relajación térmica algo superiores, está indicado en el tratamiento de los tatuajes y lesiones pigmentadas benignas. En la actualidad, mediante colorantes sólidos se obtienen longitudes de onda de 585 y 650 nm, que permiten el tratamiento de lesiones vasculares, la tinta verde de los tatuajes (siendo el único láser que puede eiiminor todos los colores de tatuajes), así como lesiones pigmentadas sin afector a los vasos, con lo cual los púrpuras residuales son mínimas.


Introducción

El láser Nd:YAG tiene una Iongitud de onda de 1.064 nm (1,2). Esta longitud de onda es absorbida por las proteínas, siendo los tejidos más oscuros los que muestran una absorción preferencial. Este láser, con una longitud de onda de 532 nm, tiene sus aplicaciones en el tratamiento de lesiones vasculares como los hemangiomas cavernosos, capilares y mixtos, además de los angiomas planos localizados en las regiones de la cabeza y el cuelllo y puede utilizarse para la extirpación quirúrgica 13,4,7).

El láser Nd:YAG con el sistema Q-switched es un láser excelente para el tratamiento de lesiones vasculares superficiales, tatuajes y lesiones pigmentadas benignas (4,5) . El láser Nd:YAG, con una longitud de onda de 1.064 nm, es muy efectivo para tratar los tatuajes de pigmentos o tinta negra-azul. Este láser también puede doblar su frecuencia, creando una longitud de onda de 532 nm que es más absorbida por la melanina y se usa para el tratamiento de lesiones pigmentadas superficiales benignas. El Q-switched funciona sobre la base de la fototermolisis selectiva (6-7).

El sistema "Q" significa calidad. Switched es un térmico técnico que se refiere al factor de intercambio de calidad o selectividad de la estructura resonante óptica del láser (2) . Los pulsos de alta potencia y con breves tiempos de exposición producen un daño térmico mínimo sin afectar al tejido adyacente. La amplitud del pulso del láser Nd:YAG Q-switched es de 4-10 nanosegundos.

Uno de los objetivos del tratamiento se basa en el control preciso de la energía térmica, por lo que la duración del pulso de irradiación láser es tan importante como puedan serio los factores ópticos y tisulares.

Asimismo, una forma de conseguir una limitación espacial máxima del calor es emplear estos láseres de pulsos cortos con una duración inferior al tiempo de relajación térmica (Tr) del cromóforo diana (8).

Clínicamente, el efecto de esta radiación de alta energía se traduce por un efecto fotoacústico con choque mecánico sobre los tejidos, apreciándose una salpicadura y un chasquido, y observándose el desprendimiento de residuos epidérmicos al impactar el láser sobre la zona tratada, lo que producirá una coloración blanco ceniza.

A) Tatuaje profesional del brazo de color azul-negro B) Eliminación con láser Nd:YAG Q-Switched Poliderm con 1.064 nm de longitud de onda, spot de 3 mm y energía de 6 J/cm2	A) Tatuaje profesional azul-negro, verde-rojo B) Eliminado con láser Nd:YAG, Q-switched Poliderm con 1064 nm y 650 nm de longitud de onda, para abarcar todos los colores del tatuaje. Densidades de energía de 6-7 J/cm2

Indicaciones

El láser de Rubí Q-switched es efectivo para el tratamiento de tatuajes amateur y profesionales azul-negros, pero lo supera el Nd:YAG Poliderm con 1.064 nm de longitud de onda, con un aclarado superior al 50% después de un sólo tratamiento. No se produjo ninguna cicatrización o alteración de la pigmentación. Estudios experimentales han mostrado que los láseres de Rubí, Alejandrita y Nci:YAG Poliderm tienen una eficacia similar en el tratamiento de la tinta azul y negra'; con el láser de Rubí quizás se obtenga la eliminación con menos sesiones de tratamiento (10).

Los tatuajes amateur acostumbran a responder más rápidamente y requieren menos sesiones de tratamiento para su eliminación en comparación con los tatuajes profesionales. Esto puede atribuirse, en parte, a la menor estabilidad de la tinta (carbono) usada con los tatuajes amateur en oposición a los profesionales (pigmentos orgánicos mezclados con elementos metálicos), y también por la menor densidad de los pigmentos en el caso de los tatuajes amateur (Figuras 2 y 3).

Normalmente, estos tatuaje se eliminan después de 1-4 sesiones de tratamiento; los tatuajes profesionales requieren de 3 a 10 sesiones. La tinta azul negra se trata con la longitud de onda de 1.064 nm, mientras que la roja, naranja y lila responden bien a la longitud de onda de 532 nmI. Los tatuajes cosméticos de color carne o carmín tienden a volver se negros con el tratamiento con láser Nd:YAG Q-switched. El tratamiento con láser Nd:YAG Q-switched con 1.064 nm de longitud de onda puede aclarar o eliminar esta hiperpigmentación; no obstante, no siempre se consigue y no se recomienda tratar este tipo de tatuajes.

Si alguien recibe tratamiento para este tipo de tatuaje, es necesario tratar primero una pequeña parte. Si ésta se oscurece, se puede probar de nuevo con la longitud de onda 1.064 nm para ver si se produce su eliminación antes de empezar con el tratamiento del resto de la lesión.

La causa del oscurecimiento de los tatuajes cosméticos se cree que es debida a la oxidación del hierro o titanio del pigmento. Parece ser una conversión de óxido férrico en óxido ferroso por destrucción o ignición intensa del óxido férrico. Los tatuajes más viejos parecen responder más rápidamente, posiblemente porque la densidad de la tinta de estos tatuajes tiende a disminuir con el tiempo.

El pigmento es eliminado por medio de tres mecanismos posibles cuando se utiliza el láser Nd:YAG Q-switched. El pigmento puede ser eliminado por fragmentación de las partículas y alteración química del pigmento que lo hace incoloro, haciéndolo menos visible al ojo natural. La fragmentación de la tinta en pequeñas partículas también puede facilitar su eliminación por medio de la fagocitosis de los macrófagos por el sistema linfático. Y, finalmente, el tatuaje puede ser eliminado, hasta cierto punto, por la eliminación transepidérmica. La menor respuesta al tratamiento de los tatuajes de las zonas distales de las extremidades, según se especula, se debe parcialmente a la menor dimensión de los canales linfáticos de estas áreas, con lo que el drenaje sería inferior.



A) Tatuaje profesional del brazo derecho, color azul-negro
B) Eliminado después de varias semanas con láser Nd:YAG, Q-switched Poliderm, longitud de onda de 1064 nm y 6 J/cm2


Técnica

El rayo láser es conducido por medio de un brazo articulado. El tamaño de los spots de aplicación son variados, desde 1,5 hasta 4 mm. La mayor parte de la eliminación de los tatuajes azulesnegros con 1.064 nm se hace con un tamaño de foco de 3 mm y energías desde 5 a 8 J/cm2. Con el tratamiento se produce un blanqueamiento inmediato del tejido. Con estas fluencias elevadas y con un foco pequeño, se favorece una salpicadura significativa de tejido. Por esta razón, el tratamiento se aplica a través de una cubierta semipermeable, como Vigilon, o se coloca un cilindro transparente en la punta del láser. Cuando se usan tamaños de foco mayores, 3 y 4 mm, hay menos salpicadura de tejidos (2).

Con la longitud de onda de 1.064 nm, hay una absorción mínima por parte de la melanina, provocando menos daño epidérmico del que se constata con los láseres de Rubí o Alejandrita. Esto también conlleva una menor incidencia de hipopigmentación en comparación con otros láseres (9). Habitualmente, se utiliza un tamaño de foco de 3 mm y los niveles de energía están alrededor de 6 J/cm2. La frecuencia del pulso del láser puede variar de 1 a 10 Hz. Los tatuajes rojos, naranja y lila se tratan con la longitud de onda de 532 nm y un tamaño de foco de 2 mm; generalmente, se usan 4-5 J/cm2 . El paciente puede recibir nuevos tratamientos en cualquier momento, pero con intervalos de 4 a 8 semanas, requiriéndose varias sesiones (12) para llegar a la completa eliminación del tatuaje.

Para aumentar las posibilidades de indicaciones clínicas del láser Nd:YAG Q-switched se pueden utilizar colorantes sólidos con los que se obtienen nuevas longitudes de onda, como la de 585 y 650 nm, que permitan el tratamiento de ciertas lesiones vasculares, los tatuajes de color verde, y mejorar el resultado en algunas lesiones pigmentadas (13) con lesiones purpúricas residuales insignificantes.

Este tipo de láser Nd:YAG Poliderm con colorantes ópticos sólidos forma parte de los denominados láseres sintonizables, que pueden cambiar la frecuencia de la longitud de onda con diferentes colorantes líquidos orgánicos, obteniéndose la luz óptima para las diferentes aplicaciones médicas, según la selectividad de los cromóforos cutáneos.

De todas formas, los láseres con colorantes líquidos orgánicos tienen dos inconvenientes. El primero se relaciona con la amplitud del pulso y el segundo con el coste, mantenimiento y complejidad del uso de los colorantes líquidos.

El nuevo láser Nd:YAG sólido Poliderm basa su efectividad en la fototermolisis selectiva mediante el pulso Q-switched, con pulsos brevísimos de nanosegundos, que son algo inferiores al tiempo de relajación térmica. En la mayoría de aplicaciones vasculares, la lámpara de bombeo de los láseres con colorantes líquidos tiene la desventaja de que da lugar a pulsos con tiempos de microsegundos, que clínicamente son óptimos, pero como los cromóforos cutáneos tienen un tiempo de relajación térmica más corto, así como los melanosomas y los pigmentos de los tatuajes, el impacto de pulsos muy cortos de nanosegundos como los emitidos por el Nd:YAG Q-S/FD sólido (doble frecuencia) le confiere a éste una definitiva ventaja por disminuir los riesgos de lesiones secundarias y la posibilidad de obtener excelentes resultados, como los conseguidos con los sistemas de láser a colorantes líquidos.

El segundo inconveniente de este tipo de láseres está en que se requiere una reserva de los colorantes líquidos, su refrigeración, el uso de solventes tóxicos y la utilización de colorantes que tienen ciertas posibilidades carcinogenéticas, así como la necesidad de aplicar filtros. Todos estos problemas se solventan con el láser Nd:YAG Poliderm que utiliza colorantes ópticos sólidos.

La concentración requerida del colorante viene dada por un pequeño cartucho de cristal, que puede ser de color amarillo o rojo, y que se introduce en un estuche colocado en la parte distal del brazo articulado junto a la pieza manual, actuando como la fuente de bomba en la unidad Poliderm. Cuando los cartuchos de cristal son bombardeados por el color verde de 532 nm, se obtendrán las determinadas longitudes de onda, siendo su duración equivalente a la vida media de los kits de colorantes líquidos orgánicos de los láseres SPTL.

Actualmente se pueden obtener diferentes longitudes de onda, siendo las más utilizadas las longitudes de 532, 1.064 nm y las conseguidas con los colorantes sólidos de 585 y 650 nm.

La hemoglobina y melanina absorben la luz de 400 a 600 rim de longitud de onda y se producen pequeños daños dermo-epidérmicos. Sin embargo, con longitudes de onda visibles superiores a 600 nm, la absorción de la hemoglobina es mínima y considerablemente menor la de la melanina.

Por tanto, el empleo de una longitud de onda de 650 nm consígue que el pigmento de los tatuajes absorba más energía fotónica a nivel de la epidermis y de la dermis superior (carbono amorfo, grafito, tinta china y colorantes organometálicos), con una menor absorción y, por consiguiente, con una menor lesión potencial de los cromóforos cutáneos como la hemoglobina y melanina, factor importante ya que reducen los riesgos de hipopigmentación.

Esta longitud de onda de 650 nm en luz roja se utiliza para el tratamiento de los tatuajes, incluido el color verde, que es el más problemático para otros láseres como el Rubí o Alejandrita. los 5 nanosegundos del pulso del láser Nd:YAG Poliderm son los más apropiados para estos tratamientos, con ondas de choque selectivas para el pigmento de tatuaje.

Esta longitud de onda también puede utilizarse en el tratamiento de lesiones epidérmicas pigmentadas superficiales, pudiendo afectar zonas de dermis, pero con la ventaja de no ser absorbida por la sangre y, consecuentemente, la púrpura residual será insignificante. No produce cambios en la textura de la piel ni cicatrices (12).

La melanina también absorbe, en cierto grado, la luz roja y los pulsos "Q" provocan la rotura de los melanosomas por las ondas de choque mecánicas, que dan lugar a su vacuolización y expansión térmica que se genera en las células pigmentadas. Para los tratamientos con esta longitud de onda se aconsejan de 2 a 6 J/cm2.

Inmediatamente después del tratamiento se produce un aspecto blanco-ceniza, por formación de vacuolas dérmicas, probablemente por vaporización. Posteriormente, durante 4-6 semanas, se produce una decoloración gradual. Transcurrido este tiempo se pueden repetir los tratamientos (13).


Conclusiones

El láser Nd:YAG Q-switched Poliderm es muy versátil y produce resultados excelentes en el tratamiento de los tatuajes accidentables y ornamentales amateur y profesionales. El tratamiento, combinando las distintas longitudes de onda de 1.064, 650 y 532 nm, puede eliminar la mayoría de los pigmentos de los diferentes tatuajes, incluida la tinta verde, en lo que aventaja a los otros láseres selectivos de Rubí y Alejandrita.

Además, tiene una propiedad importante al permitir el tratamiento de individuos de piel oscura, con complicaciones mínimas. En comparación con el láser Rubí Q-switched y el láser Alejandrita Q-switched, hay una menor tendencia a las cicatrices y a la hipopigmentación. La utilización de colorantes sólidos hace que el mantenimiento sea mínimo y de poco coste.

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Enlaces de Dermatologia

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Academia Española de Dermatología.

American Academy of Dermatology.

American Society for Dermatologic Surgery.

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Archives of Dermatological Research.

Archives of Dermatology.

Electronic Journal of AAD

Journal of Investigative Dermatology.

Dermatology Online Journal Desk. (open-access)

University of Iowa, Base de datos de imágenes en Dermatología.

Electronic Textbook of Dermatology. Telemedicine.

Dermatology Textbook at eMedicine.

Dermatology Image Bank.

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Departamento de Dermatología. Universidad de Barcelona.

Departamento de Dermatología. Hospital Comarcal de Motril. Granada

Departamento de Dermatología. Hospital del Niño Jesús. Madrid.

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Departamento de Dermatología. Pontificia Universidad Católica. Chile.

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University of Iowa- Department of Dermatology.

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DermaNet.

Dermatología en Internet - Recursos de dermatología en internet de "el medico"

DermWeb.

Diagnosis of Melanoma.

The Skin Channel.

Enlaces de Interés Dermatologico

SOCIEDADES CIENTÍFICAS DE DERMATOLOGÍA

• Academia Española de Dermatología y Venereología: www.aedv.es
  

SOCIEDADES CIENTÍFICAS DE OTRAS ESPECIALIDADES

• Sociedad Española de Medicina Interna: www.fesemi.org
• Sociedad Española de Medicina de Urgencias: www.semes.org
• Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica: www.separ.es
• Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria: www.spe.es
• Sociedad Española de Medicina General: www.semergen.es
• Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria: www.semfyc.es
• Academia Española de Dermatología y Venereología: www.aedv.es
• Sociedad Española de Inmunología: www.sei.es
• Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervico-Facial: www.seorl.es
• Sociedad Española de Alergia e Inmunología Clínica: www.seaic.es

REVISTAS CIENTÍFICAS

• Allergy: www.munksgaarddirect.dk
• Alergología e Inmunología Clínica: www.seaic.es/revista
• Journal of Allergy and Clinical Immunology: www.harcourthhealth.com/jaci
• New England Journal of Medicine: www.nejm.org
• British Medical Journal: www.bmj.com
• The Lancet: www.thelancet.com
• Actas dermosifiliográficas: www.doyma.es/ad/
• Actualidad dermatologica: www.actualidaddermatol.com
• Allergy: www.munksgaarddirect.dk
• Alergología e Inmunología Clínica: www.seaic.es/revista
• Archives of Dermatology: www.archderm.ama-assn.org
• British Medical Journal: www.bmj.com
• Journal of Allergy and Clinical Immunology: www.harcourthhealth.com/jaci
• Journal of the American Academy of Dermatology: www.eblue.org
• Medicina Cutanea Ibero-latino-americana: www.comb.es/dermacat/mcila.htm
• New England Journal of Medicine: www.nejm.org
• Piel: www.doyma.es
• The Lancet: www.thelancet.com
  

RECURSOS SOBRE ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS

• Grupo Español de Investigación de Dermatitis de Contacto (GEIDC): www.ctv.es/USERS/plme/GEIDC.htm
• National Eczema Association: www.eczema-assn.org
• The Food Allergy Network: www.foodallergy.org
• GINA (Global Initiative for Asthma): www.ginasthma.com
• National Latex Allergy Network: www.latex-allergy.org
• Latex Allergy Links: www.latexallergylinks.tripod.com
• Immune Deficiency Foundation: www.primaryimmune.org
• Hereditary Angioedema Association: www.hereditaryangioedema.com
• The Mastocytosis Society: www.mast.gil.com.au
• The Anaphylaxis Campaign: www.anaphylaxis.org.uk

OTRAS WEB DE INTERÉS SOBRE DERMATOLOGÍA

• www.dermatitisatopica.com
• www.mgcomunicacion.com/derma/derma/maque.html
• www.dermocosmos.com
• www.perderpelo.com
• www.algranocolega.com
• www.uv.es/derma/
• www.actualidaddermatol.com
• www.especialistasdermatologia.com/
• www.pangea.org/org/psoriasi/
  

INSTITUCIONES SANITARIAS NACIONALES

• Ministerio de Sanidad y Consumo: www.msc.es
• Insalud: www.insalud.es
• Ministerio de Trabajo y Seguridad Social: www.seg-social.es
• Instituto Nacional de Medicina y Seguridad del Trabajo: www.inmst.es
• Instituto Carlos III: www.isciii.es

INSTITUCIONES SANITARIAS INTERNACIONALES

• Organización Mundial de la Salud: www.who.org
• National Institutes of Health: www.nih.gov
• Organización Panamericana de Salud: www.paho.org
• Food and Drug Administration: www.fda.org

COMPAÑIAS ASEGURADORAS

• Caser: www.caser es
• Adeslas: www.adeslas.es
• Medifiatc: www.fiatc.es
• Winterthur: www.winterthur.es
• Aegon: www.seguros-web.com
• DKV: www.dkvpreviasa.com
• Sanitas: www.sanitas.es
• Cajasalud: www.cajamadrid.es
• Asisa: www.asisa.es

EMPRESAS FARMACÉUTICAS

• 3M: www.3M.es
• ALK-Abelló: www.alk-abello.com
• Almirall: www.almirallprodesfarma.com
• Astra- Zéneca: www.astrazeneca.com
• Bial- Aristegui: www.bial.pt
• GlaxoSmithKline: www.gsk.com
• Inmunotek: www.inmunotek.com
• Leti: www.leti.com
• Merk: www.merck.de
• Schering-Plough: www.schering-plough.com
• UCB: www.ucb-pharma.com
• Genove: www.genove.com
• Boots: www.fundacionboots.com
• Cantabria: www.ifc.es
• Fujisawa Healthcare: www.fujisawa.es

Conceptos

Fundamentos físicos del láser

CONCEPTO

LÁSER es el acrónimo de “light amplification by stimulated emisión of radiation”, o lo que es lo mismo, amplificación de la luz mediante una emisión estimulada por una radiación. Por lo general, se trata de una luz cuya longitud de onda que se encuentra habitualmente entre los 400-700 nm, esto es, dentro del espectro de luz visible de la radiación electromagnética o muy cerca de él.

COMPONENTES

El láser consta de una serie de componentes:
Incluir fig.4 pag.367. clínicas dermatol

- Medio láser (que da nombre al sistema láser): sólido, líquido o gas. Es el elemento que rige la longitud de onda de la luz emitida.
- Cavidad óptica: Tubo que envuelve al medio láser
- Fuente externa de energía: Aumenta la proporción de átomos excitados hasta el nivel en el que la emisión estimulada es un fenómeno frecuente (a este fenómeno se denomina “bombeo”)

Los fotones de energía obtenidos por el estímulo de la fuente externa sobre el medio láser se reflejan en cristales existentes en los extremos. Uno de los espejos muestra reflexión parcial y permite la emisión de parte de la energía, que constituye la luz láser.


Propiedades del láser
El láser es una fuente de luz con unas características que lo diferencian de otras fuentes lumínicas (por ejemplo la luz de una bombilla o la luz del sol). Éstas son:

-Monocromatismo: La luz láser contiene sólo un color (o lo que es lo mismo, una banda muy estrecha de longitudes de onda). Las fuentes de luz convencionales emiten radiación en una banda ancha de longitud de onda que suelen corresponder a todo el espectro de luz visible.

-Coherencia espacial y temporal: La luz láser se transmite de modo paralelo en una única dirección (coherencia temporal), en un haz muy estrecho que se propaga con mínima divergencia (coherencia espacial), lo que le permite recorrer grandes distancias sin perder intensidad. Esto la diferencia de otras luces que se propagan en todas las direcciones en haces divergentes.

PARÁMETROS DE RADIOMETRÍA
Son parámetros que definen las características propias de cada láser o de un proceso láser concreto.
- Energía: Se emplea para referirse a la energía liberada en un solo pulso de un láser pulsado. Se mide en Julios.
- Fluencia o densidad de energía: Es la cantidad de energía proporcionada por un solo pulso en una superficie concreta. Se mide en Julios/ cm2
- Fuerza o potencia: Velocidad a la que se consume la energía. La medida hace referencia a la potencia de un láser de onda continua. Se expresa en watios/segundo.
- Irradiancia o densidad de potencia: Intensidad de un haz de láser de onda continua. Determina la acción específica de ese láser (corte, vaporización...). Se mide en watios/cm2.


ÓPTICA DEL LÁSER
El haz láser sobre la piel puede ser reflejado, transmitido, dispersado o absorbido.

Sólo se produce efecto en los tejidos si la luz es absorbida. Tal absorción se produce por la presencia en la piel de determinados elementos denominados cromóforos, que absorben de un modo selectivo longitudes de onda específicas. Los principales cromóforos en la piel son: la hemoglobina (presente en los glóbulos rojos y por tanto en los vasos sanguíneos), la melanina (presente en los melanocitos epidérmicos y en los folículos pilosos) y el agua.

Este fenómeno permite adecuar la luz láser para que emita en una longitud de onda determinada y pueda afectar a un cromóforo que nos interese terapéuticamente de un modo selectivo (hemoglobina para las lesiones vasculares, melanina para las lesiones pigmentadas o la depilación) sin ocasionar daño en otros tejidos. La luz del láser ejercerá efecto sobre este cromóforo a través de su efecto térmico (a este concepto se le denomina termolisis selectiva) y, en menor medida en la mayoría de los casos, de su efecto mecánico (mediante la formación de ondas de presión).

Lograr esto no es tan sencillo puesto que intervienen factores como la fluencia (que debe ser lo suficientemente alta como para lograr un efecto térmico adecuado) y el tiempo de relajación térmica del tejido (implica pérdida de calor por difusión a otros tejidos vecinos), que debe ser los suficientemente alto para evitar efectos sobre los tejidos circundantes.

Tipos de láser

En grandes rasgos, los láser pueden clasificarse en dos categorías de emisión:
- Onda continua: Emiten de modo continuo con una potencia constante
- Pulsados: La emisión es en picos breves de máxima energía. Los láseres Q-swiched producen pulsos muy cortos de muy elevada energía.

Según el medio láser empleado existen diferentes aparatos de características técnicas específicas y diferentes aplicaciones:

LÁSER DE CO2
-Longitud de onda: 10600 nm (infrarrojo).
-Cromóforo: agua intracelular y extracelular.
-Puede ser usado en:
- Onda continua: Usado de forma focalizada, como un instrumento de corte quirúrgico, o desfocalizado, con efecto vaporizador para tratar múltiples lesiones tumorales cutáneas benignas y malignas y tatuajes, permitiendo intervenciones con poca hemorragia. En un 1-4 % puede producir cicatrices hipertróficas.
- Pulsado: Uso cosmético por su efecto ablativo para rejuvenecimiento cutáneo.
-Sus efectos secundarios implican un tiempo de reepitelización de 6-8 semanas, con edema, eritema y trastornos de la pigmentación transitorios.

LÁSER ERBIO:YAG
-Siglas de YAG: Itrio-Aluminio-Garnet.
-Longitud de onda: 2940 nm (infrarrojo).
-Cromóforo: agua intracelular y extracelular.
-Presenta las mismas indicaciones que el láser de CO2, aunque profundiza 10 veces menos en la piel y por tanto implica un tratamiento menos agresivo, con un menor tiempo de recuperación. Actualmente pueden combinarse ambos láser (de CO2 y erbio:Yag).

LÁSER ND:YAG
-Siglas: Neodinio: Itrio-Aluminio-Garnet.
-Longitud de onda: 1060 nm (infrarrojo) y 1320 nm.
-Cromóforo: agua intracelular y extracelular.
-Diferentes modos:
- Onda continua: Produce menor daño en dermis que el láser de CO2, por lo que se usa en cosmética para el rejuvenecimiento cutáneo.
- Pulso largo (vasculight): Uso sobre todo para lesiones vasculares. Al tener una longitud de onda más larga que los de colorante pulsado, tiene mayor poder de penetración y por tanto alcanza vasos de mayor calibre y más profundos.
- Q-Switched: Usado para eliminar pigmentos profundos y tatuajes así como en depilación, donde necesita un material exógeno que se deposite en el folículo y que sea el que absorba la energía del láser, puesto que la absorción de la melanina se aleja de su longitud de onda.
-No produce apenas trastornos de la pigmentación, pero sí puede inducir un oscurecimiento irreversible del pigmento en algunos tatuajes.

LÁSER DE ARGÓN
-Longitud de onda: Dos picos de emisión en onda continua de 488 y 514 nm.
-Cromóforo: hemoglobina.
-Primer láser usado para el tratamiento de lesiones vasculares. Ya no se usa, salvo casos muy concretos, por el alto porcentaje de formación de cicatrices hipertróficas, atrofia y trastornos de la pigmentación.

DYE LÁSER O DE COLORANTE PULSADO
-Longitud de onda variable según el colorante usado. Las más frecuentes oscilan entre los 577 (hoy en desuso) y 585 nm en emisión de onda continua.
-Cromóforo: hemoglobina. Son los más usados para el tratamiento de las lesiones vasculares.
-El láser de colorante pulsado de 510 nm es útil para el tratamiento de las lesiones pigmentadas epidérmicas y para el pigmento rojo y amarillo de los tatuajes.
-Efectos secundarios: formación de púrpura (presencia de sangre extravasada en la piel, a modo de pequeños puntos violáceos que no desaparecen al ejercer presión sobre la piel), edema (hinchazón) y conversión del pigmento rojo a negro por oxidación del metal utilizado en los tatuajes.


LÁSER KTP-PULSADO
-Láser de fosfato de titanio y potasio.
-Longitud de onda: 532 nm.
-Cromóforo: hemoglobina.


LÁSER DE ALEJANDRITA
La alejandrita es el nombre común del cromo dopado con crisoberilio.
-Longitud de onda: 755 nm (situada en el intervalo de luz visible cercano al infrarrojo).
-Cromóforo: melanina.
-Diferentes modos de emisión:
- Pulso largo: Uso para depilación. La absorción de su longitud de onda por la melanina es menor que la del rubí, pero penetra más profundamente y se absorbe menos por la melanina epidérmica, por lo que las posibles complicaciones derivadas del daño superficial epidérmico son menores.
- Q- Switched: indicado para el tratamiento de lesiones pigmentadas benignas y de tatuajes (todos los colores excepto el rojo).
-Efecto secundario principal: hipopigmentación transitoria que aparece en casi el 50% de los casos.


LÁSER DE RUBÍ
-Longitud de onda: 694 nm (emisión como luz roja).
-Cromóforo: hemoglobina.
-Diferentes modos de emisión:
- Pulso largo: Uso en depilación por el daño selectivo sobre la melanina del folículo pilosebáceo.
- Q-Switched: Uso para lesiones pigmentadas y tatuajes.
-Efecto secundario principal: alteraciones de la pigmentación, tanto por hipopigmentación (45 %) como por hiperpigmentación (5 %).


LÁSER DE DIODO
-Longitud de onda: 800 nm.
-Cromóforo: hemoglobina.
-Uso en depilación, con gran profundidad de penetración.

Procesos tratados con láser

Desarrollo progresivo bimensual de los siguientes temas:

1. DEPILACIÓN POR LÁSER
2. TRATAMIENTO LÁSER DE LESIONES PIGMENTADAS
3. TRATAMIENTO LÁSER DE LESIONES VASCULARES
4. TRATAMIENTO LÁSER DE LESIONES TUMORALES EPIDÉRMICAS
5. RESURFACING (REJUVENECIMIENTO FACIAL)
6. OTROS PROCESOS TRATADOS CON LÁSER: TATUAJES, PSORIASIS, ...

Glosario

• ÁTOMO EXCITADO: Estado adquirido por un átomo cuando uno de sus electrones en estado de reposo (en su nivel más bajo de energía) cambia, por absorción de energía, a otro nivel superior inestable.
  
• COHERENCIA ESPACIAL: Característica de la luz láser que hace mención a la escasa divergencia (separación) existente entre los haces del láser al propagarse por el espacio.
  
• COHERENCIA TEMPORAL: Característica de la luz láser que hace mención al paralelismo existente entre los haces de luz que forman el láser.
  
• CROMÓFORO: Componentes del tejido que absorben de manera selectiva longitudes de onda específicas.
  
• EMISIÓN ESPONTÁNEA: Proceso por el que un electrón en estado de reposo, al absorber un fotón lumínico, cambia a un estado excitado, inestable, con tendencia a volver a su estado de reposo, que alcanza liberando un fotón de energía.
  
• EMISIÓN ESTIMULADA: Si el electrón desde su estado excitado, es estimulado por una radiación exógena , emitirá dos fotones de idéntica energía en la misma dirección y en fase perfecta.
  
• ESPECTRO DE RADIACIÓN ELECTROMAGNÉTICA: La energía emitida en forma de ondas electromagnéticas de distintas frecuencias se sistematiza según su longitud de onda. Incluye desde las ondas cortas de rayos X y gamma, hasta las ondas largas de los hornos microondas y de radio.
  
• FOTÓN: La energía que emite o absorbe una molécula medida en cuantos de radiación electromagnética. Un cuanto de radiación electromagnética es un fotón.
  
• INVERSIÓN DE POBLACIÓN: El aumento de la proporción de átomos excitados para que sea frecuente la emisión estimulada.
  
• LÁSER DE ONDA CONTINUA: Actúan de manera interrumpida emitiendo fuerza o potencia constantes.
  
• LÁSER PULSADO: Emiten pulsos breves con grandes máximos de energía.
  
• LONGITUD DE ONDA: Distancia entre dos puntos correspondientes a una misma fase en dos ondas consecutivas. Su valor define a las diferentes radiaciones.
  
• MONOCROMATISMO: Característica de la luz láser que hace referencia a la presencia en el haz de una misma longitud de onda (o una banda muy estrecha de las mismas).
  
• Q-SWITCHED: Emisión pulsada, donde el pulso es muy corto con picos de potencia máxima extraordinaria.
  
• TIEMPO DE RELAJACIÓN TÉRMICA (DELATED TIME): Se define como el tiempo que tarda una estructura determinada en enfriarse hasta la mitad de la temperatura a la cual fue inicialmente calentada.
  
• TERMOLISIS SELECTIVA: principio básico de acción del láser, por el que la energía se dirige a un cromóforo específico del tejido, sin actuar sobre las estructuras vecinas.

LÁSER EN DERMATOLOGÍA

Hugo Condori-Diburga*

RESUMEN Se realiza una revisión del láser en Dermatología incluyendo una breve historia de su evolución, principios básicos del funcionamiento del láser, bases fundamentales de la interacción láser-piel y una serie de aplicaciones actuales del láser en patología dermatológica Así como algunas recomendaciones de estados patológicos en los que el láser no debe ser usado. Palabras Clave: Láser, fototermólisis selectiva, efectos láser-piel. SUMMARY We make a revision of laser in dermatology, including a brief history of its evolution, principies of basic working, bases of skin-laser interactions and its indications in dermatology. We also give some advices about pathologic conditions in which its better not to use laser. Key Words: Laser, selective photothermolysis, laser-skin interactions.

INTRODUCCIÓN

El láser dermatológico constituye un arma efectiva en la terapia de algunas enfermedades específicas de la piel, que con el correr del tiempo han mejorado su efectividad. LÁSER, acrónimo cuyo significado es luz amplificada mediante emisión estimulada de radiación, en su forma más simple es una fuente de luz, donde la energía radiante está en forma de fotones y ondas capaz de producir efectos biológicos especiales. Como concepto general, el término láseres corresponde a dispositivos que generan o amplifican radiación coherente de luz en las regiones infrarroja, visible y ultravioleta del espectro.

Según el tamaño de las ondas emitidas por las diferentes fuentes de energía se pueden clasificar dentro del espectro electromagnético. La distancia entre las crestas de dos ondas sucesivas determina su longitud de onda, el color de la luz visible y la posición que ocupa dentro del espectro electromagnético. La longitud de onda y la frecuencia (Fr) son inversamente proporcionales de manera que la luz con menor longitud de onda tiene mayor Fr y energía que la luz con mayor longitud de onda. La emisión láser tiene características singulares: los fotones viajan con la misma orientación espacio-temporal en relación unas con otras (coherencia espacio-temporal) y sin divergir en el espacio (colimación). Al tener la emisión una única longitud de onda, o encontrarse en un estrecho rango de longitudes de onda, la luz láser tiene un único color es decir es monocromática. La "lámpara de Flash" es un sistema de emisión de pulsos de gran intensidad y corta duración de energía luminosa no coherente (emitida a diferentes longitudes de onda) es decir permite utilizar varias longitudes de onda, eligiendo la más precisa para el problema de que se trate.

HISTORIA

La primera vez que se utilizó la emisión estimulada de radiación fue en 1954 en la región de microondas del espectro electromagnético. Se la denominó MASER (Microwave Amplification by the stimulated Emission of Radiaton) y fue desarrollado por Townes. El primer láser utilizado en terapéutica fue el láser Rubí y fue desarrollado por Theodore Mainman en 1960. El láser Helio-Neon (He-Ne) se desarrolló en 1962 y aunque carece de actividad biológica o la tiene muy escasa, fue de gran utilidad pues su luz roja sirve como guía a la luz no visible del láser C02 y es también utilizada como puntero para conferencias. En 1964 se desarrolló el láser de dióxido de carbono (C02) y el de argón para coagulación y corte. La luz azul y verde del láser argón es intensamente absorbida por las hemoglobina, por lo que este tipo de dispositivo mostró ser muy útil para la coagulación superficial de las manchas de vino de Oporto y otras lesiones vasculares.

Desde 1964, los sistemas láser que han sido desarrollados solo han encontrado utilidad en algunas especialidades, como el láser de Neodimio-Yag (Nd-Yag) que aunque ha sido ampliamente utilizado en gastroenterología, oftalmología y neumología, hasta que no se ha duplicado su frecuencia (Q-Switch), ha tenido poca utilidad en dermatología a causa de los efectos difusos de su energía.

A principios de la década de 1980, Anderson y Parrish propusieron una teoría para provocar una lesión histológica selectiva con láser pulsados [1] denominando al proceso Fototermólisis selectiva [2]. Esto generó una nueva generación de láser pulsados y la primera lámpara de Flash que recibió acreditación por parte de la FDA, fue el sistema photoderm y se obtuvo en 1955. A partir de entonces se ha desarrollado ampliamente este sistema orientado a la eliminación de patología vascular dermatológica, pigmentaciones y depilación.

PRINCIPIOS BÁSICOS

La luz láser se genera estimulando el paso de orbitales de baja energía a orbitales de alta energía de los electrones del elemento que se trate, que se encuentra localizado en la cámara láser, una vez que el elemento ha sido excitado e incide sobre el un fotón, el electrón vuelve a su orbital de baja energía emitiendo dos fotones con el mismo momento y a la misma velocidad.

Todos los láser médicos tienen cuatro componentes: una cavidad óptica o tubo de resonancia, que rodea un medio láser, una fuente de energía y un sistema de administración de la luz láser. El medio láser puede ser un elemento sólido, líquido o gas y es el que da el nombre al sistema. El proceso de excitación se produce cuando una fuente externa de energía, denominada "bomba" envía energía al sistema; ésta suele ser electricidad, radiofrecuencia, luz o una reacción química. De esta forma se logra la inversión del medio es decir, hacer que los electrones del medio pasen de sus niveles de baja energía a los niveles de alta energía. Algunos de los electrones excitados liberan energía espontáneamente en forma de dos fotones cuando vuelven a su estado de baja energía. Este fenómeno es amplificado por la cavidad óptica que rodea al medio, que son unos espejos que reflejan los fotones emitidos. Estos al incidir sobre los otros átomos excitados producen el retorno de los elementos excitados a niveles de menor energía y la emisión de más fotones por parte del medio la energía resultante sale por una pequeña perforación en un espejo y es enviada por el sistema de administración del láser, bien a través de tubos rígidos huecos, que contienen espejos en los codos o bien a lo largo de fibras ópticas o fibras flexibles y huecas [3].

La emisión de energía láser es muy ineficiente, es decir, la mayoría de energía que se utiliza para excitar el medio se pierde en forma de calor, por lo que es indispensable sistemas de refrigeración por agua o por aire.

Una característica especial de los láser es que emiten la luz de manera continua o en pulsos. Los rayos láser de onda continua pueden ser interrumpidos usando un obturador, permitiéndoles alcanzar mayor potencia, sin embargo los láseres con pulsos, alcanzan un pico de potencia instantánea extraordinaria de alta energía e inducen en el tejido humano, un proceso denominado fototermólisis. Dentro del espectro electromagnético (EM) la emisión láser se encuentra entre la zona visible y el infrarrojo ya que es entre los 400 y los 700 nm donde se encuentran los picos de absorción de energía del agua, la hemoglobina, y la melanina (Tabla 1).

TABLA N° 1 El espectro Electromagnético. Tipos de radiación, según su longitud de onda.

Tipos de radiación	Longitud de onda
Cósmica Rayos X Ultravioleta Visible Infrarrojo Microondas Televisión y radio	0.0001 nm 0.1 nm 10-400 nm 400-770 nm 770-1200 nm 1 cm 100-10,000 cm

EFECTOS BIOLÓGICOS DEL LÁSER

La longitud de onda de emisión determina su absorción y penetración en profundidad. Asimismo depende de las características ópticas del tejido diana, siendo importante que el tejido absorba selectivamemente la energía. Un tejido puede dispersar o absorber completa o parcialmente la energía a diferentes longitudes de onda. El tejido que selectivamente absorba la energía emitida a esta longitud de onda, la acumulará transformándola en calor, que si se mantiene el tiempo suficiente producirá su destrucción. Para tratar la patología de un tejido determinado se debe elegir la emisión láser que selectivamente es absorbida por éste. El cromóforo es el tejido que selectivamente absorbe una energía emitida con una determinada longitud de onda, así el agua lo es para el láser C02, la hemoglobina y la melanina para el láser de argón, láser de colorante y la de flash.

El tiempo de contención térmica de un tejido es el tiempo que precisa una estructura determinada (folículo piloso, vaso sanguíneo, etc.) para ser destruido por acumulación de calor. El tiempo de relajación térmica de un tejido diana es el tiempo que tarda este tejido en saturarse de temperatura y difundir la energía térmica captada a los tejidos de alrededor, pudiendo estos sufrir daños térmicos. Como se observa, sólo ciertas longitudes de onda láser son de particular interés en dermatología. La óptica de la piel es compleja y dinámica, se modifica con cada latido cardiaco, con la exposición al sol, las influencias genéticas sobre la pigmentación, el envejecimiento y la localización corporal [4,5].

EFECTOS LÁSER - PIEL

Hay tres posibles, el efecto fototérmico que deriva del calor, el fotoquímico que deriva de las reacciones fotoquímicas naturales o inducidas por fotosensibilizadores desencadenadas por luz UV o visible y los efectos fotomecánicos derivados de la expansión térmica extremadamente rápida, ondas de presión, ondas de choque, transferencia del momento o vaporización súbita que ocurren con la absorción del láser pulsado. Estos efectos coexisten, aunque predomina uno o dos y son importantes en dermatología.

EFECTO FOTOTÉRMICO

Es la base de la aplicación clínica actual del láser; los láser son fuentes extraordinarias de calentamiento radiante del tejido, como consecuencia la vaporización es un efecto que es de utilidad en cirugía y dermatología, como ejemplo el láser C02 puede resecar y coagular tejidos. En la vaporización o ablación de tejidos se tiene en cuenta la profundidad de penetración de la radiación láser que depende de la longitud de onda [6]. Otro factor a tener en cuenta es la velocidad de vaporización tisular. A altas temperaturas la vaporización sobreviene súbitamente, como con los láser pulsados de alta energía destinados a resección tisular, por ejemplo láser excimer de Holmio [7] y Erbio [8].

FOTOTERMÓLISIS SELECTIVA

Esta acción térmica es la razón mas precisa para el uso del láser en dermatología, y se refiere a la producción de lesiones térmicas selectivas en una estructura pigmentada diana, al administrar una energía suficiente de una longitud de onda absorbida preferentemente por el tejido diana, durante un tiempo igual o inferior al de la relajación térmica del tejido diana [2,9]. Esta acción selectiva en células melanizadas es de utilidad en lesiones pigmentadas epidérmicas benignas, usando láser rubí con interruptor Q [10] y un láser de colorante verde de 510 nm de pulso breve [11].

INDICACIONES PRINCIPALES DEL LÁSER EN DERMATOLOGÍA

Lesiones pigmentadas.-

El láser puede ser utilizado en la remoción de pigmentos exógenos (tatuajes) o endógenos (melanina). Las pigmentaciones exógenas son producidas por los pigmentos aplicados en los tatuajes profesionales o de aficionados, en el maquillaje definitivo y los de causa accidental (tatuaje traumático). Las pigmentaciones endógenas, debidas en su mayoría la melanina se manifiesta en efélides, léntigos, melanosis solares, Nevo de Ota, hiperpigmentación post-inflamatoria, etc.

En el caso de los tatuajes, es evidente que se requiere un sistema láser de pulso breve, de múltiples longitudes de onda, para eliminar los múltiples colores de las tintas de tatuaje. Se desconoce el mecanismo de eliminación de la tinta de tatuaje por fototermólisis selectiva, pero es probable que implique una combinación de eliminación transepidérmica, alteración física de los gránulos de tinta y transformación por células fagocitarias y linfáticas [12]. Algunos tatuajes que son "eliminados" por tratamiento con láser rubí con interruptor Q, muestran incluso así algunos gránulos de pigmento dérmico por histología [13]. Se debe escoger un equipo de láser que tenga la onda especifica para el color del pigmento a destruir

Diversos equipos de láser que pueden ser usados:

• Pulsed dye (510 nm).

• Vapor de cobre (511 nm).

• Krypton (520-530 nm).

• KTP (532 nm).

• Nd-YAG de frecuencia doble (532 nm).

• Rubí (694 nm).

• Alexandrita (755 nm).

• Nd-YAG (1064 nm ).

Láser en lesiones vasculares.-

El láser es una excelente indicación en el tratamiento de lesiones vasculares, tales como hemangiomas planos y cavernosos [14,15], malformaciones congénitas tipo nevo flamigeo [16], lagos venosos [17,18,19], telangiectasias [17,20-22], granuloma piogénico, rosácea [23,24], estrías recientes, Poiquilodermia de Civatte [25], nevo aracneo [20,24], angioma en cereza, sarcoma de Kaposi [26], linfangioma circunscripto [27], granuloma facial [28], angioma serpiginoso [21,27], angiokeratomas [29].

Los diversos equipos láser indicados son:

• Nd-YAG doble frecuencia (532 nm).

• KTP (532 nm).

• Kriptón (568 nm).

• Argon-pumped tunable dye (577 nm).

• Vapor de cobre (578 nm).

• Colorante pulsado lámpara flash (585 nm).

• Long pulsed dye (585, 590, 595, 600 nm).

• Alexandrita (755 nm).

• Diodo (880, 810, 930 nm).

• Nd-YAG (1064 nm ).

• Luz ultra pulsada (515 a 1200 nm).

Láser en cirugía dermatológica.-

El láser puede ser usado para retirar tumores benignos, superficiales y no susceptibles de malignizarse, como léntigos simples, léntigos solares, queratosis seborreicas, verrugas vulgares, xantelasmas, pequeños quistes de retención epidérmica, adenomas sebáceos, rinofima [30,31], papilomas plantares, condilomas no sensibles a tratamiento tópicos, tricoepiteliomas, siringomas, nevus epidérmicos [32], neurofibromas, quistes mixoides digitales, molusco contagioso, rinoescleroma, hidradenitis supurativa [33]. También se ha reportado éxito en nevo en vesícula de goma azul, perifoliculitis de la cabeza, hiperplasia angiolinfoide, tumores glómicos, cromomicosis, lesiones orales benignas y premalignas, blastomicosis, prurito vulvar psoriasis [34], poroqueratosis, condrodermatitis nodular, balanitis xerótica obliterante, lupus eritematoso discoide, balanitis de Zoon, pápulas perladas del pene, vitiligo estable [35]. Existen patologías dermatológicas que no deben ser tratadas con láser pues son indispensables el tratarlas con un método más eficaz u obtener diagnóstico anátomo-patológico de la entidad, entre estas se encuentran: las lesiones malignas (carcinoma espino celular, carcinoma basocelular y melanoma). Es un buen criterio no extirpar ningún nevo atípico mediante láser de C02 o aclararlo mediante la lámpara de flash. Nunca deben ser vaporizadas con láser lesiones que no tienen diagnóstico claro, siempre deben ser biopsiadas previamente. El láser C02 también permite tomar una biopsia tangencial previa y vaporizar la base. En los casos de grandes tumores muy vascularizados, como sarcomas, tumores mucosos etc, el láser C02 puede ser utilizado a modo de bisturí siendo más ventajoso que éste puesto que es capaz de coagular los vasos entre 0.5 y 1.5 nm a la vez que corta sin provocar efecto térmico en los tejidos sanos circundantes. El láser también puede ser usado en blefaroplastia y en el transplante del cabello.

Los equipos utilizados son:

• C02 ultrapulsado.

• Colorante pulsado (510 nm).

• Flashlamp pumped dye (585 nm).

Láser en depilación.-

El uso del láser en la remoción de pelos es una alternativa eficaz, promoviendo una depilación definitiva. En cada sesión los pelos se tornan más finos y crecen más lentamente. La luz del láser también mejora la foliculitis crónica y los pelos enclavados (pseudofoliculitis de la barba) [36,37]. La aplicación del láser es menos dolorosa que la electrólisis y da menor riesgo de cicatrices. Los mejores resultados se obtienen en pacientes de piel clara y cabellos oscuros. En el nevus de Becker, el láser o lámpara de flash se utiliza para aclararlo y depilarlo.

Los equipos de láser utilizados son:

• Rubí (694 nm).

• Alexandrite (755 nm).

• Diodo (800, 810, 930 nm).

• Nd-YAG (1064 nm).

• Luz ultra - pulsada (515 a 1200 nm).

Resurfacing: peeling -láser.-

El láser es utilizado en el tratamiento del envejecimiento cutáneo y en las cicatrices debidas al acné, eliminando las capas más superficiales de la piel, con un control preciso de la profundidad, permitiendo su regeneración en un periodo corto de tiempo (6-8 días en la cara), por lo que se consigue la eliminación de las arrugas mejorando la textura y relieve de la piel. Esto unido a un efecto tensor gracias a que promueve el depósito de nuevo colágeno.

Los equipos láser usados son:

• C02 ultrapulsado.

• Erbio - yag.

TIPOS DE LÁSER EN DERMATOLOGÍA

Láser C02.-

Emite a una longitud de onda de 10.6 micras, que corresponde al infrarrojo cercano. Su cromóforo es el agua. La vaporización selectiva del agua intra y extracelular permite una destrucción por capas de la epidermis y dermis. Produce, además calentamiento del colágeno, cuando los pulsos utilizados tienen una duración suficiente, lo que estimula la retracción tisular y la remodelación del colágeno dérmico. Este calor que se difunde provoca como efecto indeseable un eritema persistente durante dos meses después del tratamiento y una mayor susceptibilidad a la hiperpigmentación. Puede ser utilizado para vaporización por capas lo que no nos permite el estudio histológico de la lesión extirpada o bien a modo de bisturí, lo que si nos permite el estudio histológico. Utilizado de este modo, su ventaja frente al bisturí convencional es la capacidad de coagular los vasos menores de 1.5 mm, al mismo tiempo que se realiza la exeresis. Su desventaja es la gran producción de humo, que debe ser aspirado, ya que se han aislado en él productos cancerígenos y virus, precisándose protección mediante mascarillas especiales. Este tipo de láser es ampliamente utilizado para extirpación de lesiones benignas como léntigos solares, queratosis seborreicas, verrugas vulgares, fibromas, angioqueratomas, xantelasmas, rinofima; de lesiones premalignas como leucoplasias, queratosis actínicas. Permite la extirpación y reepitelización en 7 - 10 dias provocando una reacción mínima en el tejido circundante. El postoperatorio es prácticamente indoloro. Tiene una aplicación cosmética muy demandada, "el resurfacing", que consiste en la eliminación de arrugas y signos de fotoenvejecimiento, mediante la ablación selectiva de la epidermis y la estimulación de la síntesis de colágeno dérmico reorganizado por el calentamiento. Se consigue asimismo una clara mejoría de las cicatrices de acné y postraumáticas.

Láser erbio-yag.-

Emite en una longitud de onda de 2.94 micras, en el infrarrojo cercano. Tiene como cromóforo al agua, es decir, es el agua el tejido que absorbe la energía emitida y lo hace en mayor proporción que el láser C02. Al provocar una vaporización del agua más rápida, provoca una menor difusión del calor a los tejidos circundantes, por lo que el eritema postoperatorio y la incidencia de alteraciones pigmentarias es menor y la epitelización más rápida. Permite la extirpación y reepitelización en unos 6 dias provocando una reacción mínima en el tejido circundante. El postoperatorio es casi indoloro. Tiene las mismas aplicaciones que el láser C02 con la salvedad de que no coagula los vasos pequeños. Produce la eliminación de arrugas menos profundas que el láser de C02 y sin efecto tensor ya que no produce calentamiento del colágeno.

Láser neodimio-yag.-

Emite a una longitud de onda de 1.32 micras en el infrarrojo cercano. Produce la coagulación proteica en una esfera alrededor de su punto de emisión. Sella vasos sanguíneos mediante la acción térmica. Puede utilizarse para el tratamiento de angiomas cavernosos de gran tamaño y malformaciones arteriovenosos que no pueden ser tratados de otra manera. La relación dosis efecto es muy imprecisa y puede propiciar calentamiento excesivos de piel y mucosas que provoquen quemaduras, así como cicatrices inestéticas. En la modalidad de baja energía y pulso largo se utiliza para depilar. En la modalidad Q-Switched se utiliza para eliminar tatuajes. El que emite a 532 nm elimina el color rojo y el naranja; el que emite a 1.064 nm elimina todos los colores, excepto el verde, rojo y naranja.

Láser de colorante.-

Es el láser con el que se comenzó a tener resultados espectaculares en el tratamiento de los angiomas planos. Emite a una longitud de onda entre 557 y 585 nm, en pulsos de 5 ms. Sirve para el tratamiento de lesiones cutáneas vasculares, preferentemente faciales (menor profundidad y menor diámetro vascular) tales como angiomas planos, telangiectasias, angioqueratomas y cuperosis. Para algunos autores es todavía el tratamiento de elección de los angiomas planos en niños. Es uno de los láser más adecuados para la aplicación de la terapia fotodinámica. En el resto de sus aplicaciones ha sido mejorado por la lámpara de flash.

Lámpara de flash.-

Emite energía luminosa pulsada de alta intensidad a diferentes longitudes de onda, lo que le permite penetrar a mayor o menor profundidad. La energía emitida es absorbida selectivamente por la melanina y la hemoglobina, por lo que sirve para el tratamiento de lesiones vasculares y lesiones pigmentadas y para la destrucción selectiva del folículo piloso de color. Es un tratamiento muy eficaz para hiperpigmentaciones superficiales como melasma, léntigos simples, léntigos seniles, hiperpigmentaciones postinflamatorias, pigmentación por hemosiderina. Siempre precisan una fotoprotección extrema para evitar su reaparición. Es también muy utilizado para tratamiento de patología vascular como angiomas planos, telangiectasias, cuperosis, puntos rubí, angioqueratomas, varículas, asociadas o no a la esclerosis y pigmentaciones postesclereosis, hirsutismo e hipertricosis.

Láser de alejandrita.-

Emite a 755 nm; su tasa de absorción por la melanina es superior que la del láser rubí. Es el método más rápido de depilación debido a su velocidad de repetición de pulsos y al tamaño mayor del "spot".

Láser de rubí.-

Utiliza también la fotermólisis selectiva del folículo piloso por su contenido en melanina. Emite a 694 nm, longitud de onda absorbida selectivamente por la melanina en pulsos cercanos a un milisegundo (ms). En la modalidad Q-Switched (pulsos de 25-40 ms de duración) se utiliza para el aclaramiento de tatuajes especialmente negros, verdes y otros colores oscuros, es ineficaz con el rojo y colores claros. Se utiliza también en lesiones pigmentadas. Precisa de un sistema de enfriamiento de la epidermis algo más complejo que el láser de alejandrita o la lámpara de flash. Sólo es eficaz en el pelo negro, fototipos I, II y en la cara.

TABLA N° 2 Tipos de Láser utilizados en Dermatología

Láser	Longitud de Onda (nm)	Modo	Usos Típicos
Alexandrita	755	Interruptor Q Pulso prolongado	Pigmentación dérmica epidérmica, Nevu de Ota, tatuaje (blanco, azul, verde), depilación.
Argón, Argón colorante	488-630	OC	Vascular, terapia fotodinámica.
CO2	10600	OC Pulsado	Vaporización, ablación de rítides, cicatrices, fotodaño.
Vapor de cobre	512	OCC	Vascular, pigmento epidérmico.
Diodo	800-1000	OC / pulsado	Vascular y depilación.
Erbium: YAG	2940	Pulsado	Rítides, cicatrices, fotodaño.
Krypton	520-568	OC / pulsado	Pigmento y vascular.
KTP	532	OCC	Vascular, pigmento epidérmico.
Nd: YAG	532	Interruptor Q	Pigmentación, epidérmica, tatuaje rojo.
Colorante pulsado	1064	Pulso prolongado	Nevu de Ota, tatuaje negro, depilación.
Amarillo	577-600	Pulsado	Vascular niños y adultos.
Colorante pulsado	510	Pulsado	Pigmento epidérmico, tatuaje rojo, verde.
Rubí	694	Interruptor Q Pulso prolongado	Pigmentación dérmica y epidérmica, Nevu de Ota, tatuaje blanco, azul, verde, depilación.

Nota: OC, onda continua; OCC, onda casi continua (pulsos rápidos de baja energía); pulsado, pulsos de alta Energía.

CONCLUSIONES

• En el campo de la Dermatología los láser son cada vez más utilizados, constituyendo una buena alternativa de tratamiento a la vez que la única opción en algunas patologías. La indicación del tipo de láser a ser usado en determinado paciente dependerá del criterio profesional. Éste debe ser informado de los beneficios y riesgos del tratamiento.

• El láser es una forma de energía luminosa no ionizante, en la mayoría de casos.

• El láser C02 es el más utilizado en dermatología.

• En la actualidad mediante la fototermólisis selectiva, el láser llega a la especificidad tisular exquisita que es la razón más precisa para el uso del láser en dermatología.

• El láser es una buena opción terapéutica, en patologías dermatológicas benignas, superficiales y no susceptibles de malignización.

• Nevus melanocíticos, patología cutánea sin diagnosticar y patología maligna no deben ser tratados mediante láser, si no por escisión convencional que permita el estudio anatomo-patológico.

• En la actualidad el tratamiento de rejuvenecimiento cutáneo mediante láser C02 y Erbio-Yag es el más demandado.